Symptomer og behandling av ekte polycytemi

. eller: Erythremia, Wakesa sykdom

Polycytemi - en tumor av blodsystemet som oppstår fra forløperceller myelopoese (forløperen til alle blodceller, bortsett fra lymfocytter - en spesiell type leukocytter (hvite blodlegemer)), har beholdt evnen til å utvikle seg til modne erytrocytter (røde blodceller), leukocytter og blodplater (blodplater ). Polycytemi - en variant av kronisk leukemi (tumorer i de modne eller nesten modne blodceller fra den opprinnelige tumor lokalisert i benmarg) og mest utett blod benign tumor (dvs. lang-eksisterende, sen komplikasjoner som fører til tumor).

Symptomer på ekte polycytemi

Alle symptomer på ekte polycytemi kombineres i to syndromer (et stabilt sett med symptomer forenet av en enkelt utvikling).

• Plethorisk syndrom (fullblodet - forbundet med økt blodfylling av organer):
  • hodepine;
  • svimmelhet;
  • presse, klemme smerte i brystet under anstrengelse;
  • tyngde i hodet;
  • erytrocyanose (rødhet av huden med en blåaktig tinge);
  • "Kanin øyne" (rødhet av øynene, som følge av utvidelse av deres blodårer);
  • tyngde i venstre øvre underliv på grunn av en forstørret milt;
  • kløe, forverret etter vannprosedyrer (oppstår på grunn av irritasjon av nerveendene i huden ved nedbrytningsprodukter av røde blodlegemer - røde blodlegemer);
  • økning i blodtrykket, noe redusert ved hjelp av standard behandling, men redusert ved hjelp av blødning (fjerning fra kroppen av en viss mengde blod til terapeutiske formål);
  • Erytromelalgi - skarpe brennende smerter i fingertoppene, avtagende etter å ha tatt blodfortynnere. Kan oppleve en slags ødem med rødhet i den nedre tredjedel av benet eller foten, ledsaget av skarp smerte.

• Myeloproliferativ syndrom (assosiert med økt dannelse av røde blodlegemer (røde blodlegemer), blodplater (blodplater) og hvite blodlegemer (hvite blodlegemer)):
  • bein smerte;
  • tyngde i overlivet til venstre på grunn av en forstørret milt;
  • tyngde i overlivet til høyre på grunn av en forstørret lever;
  • generell svakhet;
  • tretthet,
  • økning i kroppstemperatur.

form

Det er flere stadier av ekte polycytemi:

• Jeg - den første fasen.
  • Varte 5 år eller mer.
  • Moderate manifestasjoner av plethorisk syndrom (det vil si fullblodet, assosiert med økt blodtilførsel til organene).
  • Milten er ikke forstørret.
  • Den generelle analyse av blod observert en moderat økning i antallet erytrocytter (røde blodceller) i benmargen - økt dannelse av røde blodlegemer eller av alle blodceller, bortsett fra lymfocytter (en spesiell versjon av de hvite blodcellene - hvite blodceller).
  • Komplikasjoner er sjeldne.
    
• II A er et polycytemisk stadium (med en økning i antall blodceller).
  • Varer 5-15 år.
  • Uttrykt pletorichesky syndrom, forstørret lever og milt, trombose (trombus lukking av lumen - en blodpropp) i arterier og vener, blødning.
  • En forstørret milt skyldes økt blodpåfylling og ødeleggelse av et økt antall blodceller i den.
  • Det er ingen områder av tumorvekst i milten.
  • Blødning kan føre til jernmangel (et metall som brukes til å danne hemoglobin - en spesiell substans av røde blodlegemer som bærer oksygen).
  • Generelt viser en blodprøve en økning i antall erytrocytter, blodplater (blodplater), leukocytter (unntatt lymfocytter).
  • I beinmargen - økt dannelse av alle blodceller, bortsett fra lymfocytter, vises cicatricial endringer i benmarg.
    
• II B - polycytemiske med myeloid metaplasi milt (dvs. å øke antallet av alle andre enn lymfocytter blodceller og tilsynekomst av tumorvekst i milten) - økende forstørrelse av leveren og milten.
  • Bevis på tumorvekst i milten - punktering (fjerning av vevssnitt for forskning) og milt histologisk undersøkelse av en biopsiprøve (tatt ved punktering bolen).
  • Trombose, utmattelse, blødning, etc., vises i det kliniske bildet.
  • Trombose er den største trusselen i trinn II A og B.
  • Generelt observeres en blodprøve, en økning i innholdet i alle blodceller, med unntak av lymfocytter, erytrocyter av forskjellige størrelser og former, samt umodne blodlegemer vises.
  • I beinmargen - veksten av cicatricial endringer.
    
• III - anemisk (det vil si med nedsatt hemoglobinnivå) - utfall av sykdommen.
  • I blodet øker reduksjonen i antall røde blodlegemer, blodplater, leukocytter.
  • En markant økning i leveren og milten.
  • I beinmargen - omfattende cicatricial endringer og gjenværende dannelse av blodceller.
  • Dette stadiet utvikler seg 15-20 år etter sykdomsutbruddet.
  • Ofte kommer en annen blodtumor sammen - akutt leukemi (en svulst fra umodne blodceller) eller kronisk leukemi (en svulst fra modne blodceller).

årsaker

Årsakene til sykdommen er ukjente.

• Det er ingen enkelt teori som forklarer forekomsten av ekte polycytemi, som annen hemoblastose (blodtumorer).
• Den mest anerkjente er for tiden en viralgenetisk teori.
  • Ifølge henne blir spesielle virus (15 kjente typer slike viruser) introdusert i menneskekroppen og, når de blir utsatt for predisponerende faktorer som forårsaker en sammenbrudd av immunitet, trenger inn i umodne celler i benmarg eller lymfeknuter.
  • Etter dette begynner ufruktbare celler i lymfeknuter i stedet for modning å ofte dele seg for å danne nye celler.
  • Arvelighetens rolle i forekomsten av hemoblastose er ikke i tvil, da disse sykdommene er vanligere hos noen familier, samt hos personer med nedsatt kromosomal struktur (bærere av arvelig informasjon).

Predisponerende faktorer.

• Fysisk: ioniserende stråling, røntgenbestråling (for eksempel ved brudd på sikkerhetsingeniør ved atomkraftverk eller i behandling av hudtumorer ved røntgenbestråling).
• kjemisk:
  • produksjon - lakk, maling, etc. (de kan trenge inn i menneskekroppen gjennom huden, ved innånding, eller komme fra mat og vann);
  • medisinske - langvarig bruk av gullsalter (ved behandling av leddsykdommer, enkelte antibiotika, etc.).

• biologisk:
  • virus;
  • tarminfeksjoner;
  • tuberkulose (en smittsom sykdom hos mennesker og dyr forårsaket av en spesiell type mikroorganismer - mykobakterier, som hovedsakelig påvirker lungene, beinene og nyrene);
  • kirurgiske inngrep;
  • stress.

En hematolog vil hjelpe til med behandlingen av sykdommen.

diagnostikk

• Analyse av sykdommens historie og klager (når (hvor lenge) generell svakhet, kortpustethet, svimmelhet, smerte og tyngde i venstre og høyre hypokondrium, smerte i fingertippene, øynene, blødning og andre symptomer dukket opp, som pasienten forbinder sin forekomst).
• Analyse av livets historie. Hvorvidt pasienten har kroniske sykdommer, om arvelige sykdommer er notert, om pasienten har dårlige vaner, tok medisiner i lang tid, om tumorer ble oppdaget, eller om han har kommet i kontakt med giftige stoffer.
• Fysisk undersøkelse. Bestemte fargen på huden (muligens rødhet med en blåaktig tinge, utseende av blødninger). På palpasjon (palpasjon) og perkusjon (rapping) detekteres en forstørret lever og milt. Pulsen kan være sakte, blodtrykk - økt.
• Blodprøve En økning i antall erytrocytter (røde blodlegemer, normen på 4,0-5,5x10 9 g / l), kan nivået av hemoglobin (en spesiell forbindelse inne i erytrocytene som bærer oksygen, normen på 130-160 g / l) bestemmes. Fargetallet (forholdet mellom hemoglobinnivå multiplikert med 3 til de tre første sifrene i antall røde blodlegemer) forblir vanligvis normalt: normalt er denne indikatoren 0,86-1,05. Antall leukocytter (hvite blodlegemer, normen på 4-9x10 9 g / l) kan økes, normalt eller redusert. Antall blodplater (blodplater, bindingen som sikrer blodkoagulering) forblir i utgangspunktet normalt, deretter øker og avtar igjen (normen er 150-400x10 9 g / l). Erytrocytt sedimenteringshastighet (ESR, ikke-spesifikk laboratorieverdi, som reflekterer forholdet mellom blodproteinvarianter) avtar vanligvis.
• Urinanalyse Utført for å identifisere comorbiditeter (sykdommer). Blod kan oppstå i urinen under utvikling av nyreblødning eller blødning fra urinveiene.
• Biokjemisk analyse av blod. Kolesterolnivået (fettlignende stoff), glukose (enkeltkarbohydrat), kreatinin (nedbrytningsprodukt), urinsyre (nedbrytingsprodukt fra cellekernen), elektrolytter (kalium, natrium, kalsium) er fast bestemt på å oppdage samtidig skade på organet. Mest karakteristisk for ekte polycytemi er en økning i urinsyre nivåer på grunn av nedbrytning av et stort antall blodceller.
• Studien av benmarg oppnådd ved punktering (piercing med utvinning av indre innhold) av beinet, oftest brystbenet (den sentrale bein på den fremre overflaten av brystet, som ribbenene er festet til). Det avslører forbedret dannelse av røde blodlegemer, blodplater, leukocytter (unntatt lymfocytter - en spesiell type leukocytter), samt utviklingen av arrvæv i benmargen.
• En trefinebiopsi (en undersøkelse av beinmargen i forhold til de omkringliggende vevene) utføres når man tar en beinmargekolonne med et ben og periosteum for undersøkelse, vanligvis fra iliacbenet (bekken til personen som er nærmest huden) ved hjelp av en trepan. Mest nøyaktig beskriver benmargens tilstand.
• Ultralydundersøkelse (ultralyd) av de indre organene vurderer størrelsen på leveren og milten, deres struktur for skade på tumorceller og tilstedeværelsen av blødninger.
• Spiral computertomografi (CT) er en metode basert på en rekke røntgenstråler på forskjellige dybder, noe som gjør det mulig å få et nøyaktig bilde av organene under studien og å vurdere forekomsten av tumorprosessen.
• Magnetic resonance imaging (MRI) er en metode basert på justering av vannkjeder når den eksponeres for menneskekroppen av sterke magneter, noe som gjør det mulig å få et nøyaktig bilde av de studerte organene og estimere forekomsten av tumorprosessen.
• Det er også mulig å konsultere en terapeut.

Behandling av ekte polycytemi

• Bloodletting (hemoexfusion, flebotomi) - fjerning av en viss mengde blod til terapeutiske formål. Vanligvis blir 200-400 ml blod ekstrahert, og i alderdom eller i nærvær av hjertesykdom - 100 ml blod i intervaller på 2-3 dager, vanligvis for et kurs på 3 behandlinger. Blodsletting utføres for å normalisere antall blodceller og redusere viskositeten. Prosedyren kan ikke utføres i nærvær av nylig trombose (lukning av blodkarets lumen med blodpropper). Før blødningen foreskrives medisiner som forbedrer blodstrømmen og reduserer blodproppene.
• Ekstrakorporeale behandlingsmetoder (metoder for blodrensing utenfor kroppen ved hjelp av spesielle enheter). Erytrocytaferese brukes fra maskinvarebehandlingsmetoder - fjerning av overskytende røde blodlegemer (røde blodlegemer) og blodplater (blodplater) av blod. Kjører med intervaller på 5-7 dager.
• Kjemoterapi (bruk av legemidler som er skadelig for svulstceller). indikasjoner:
  • Trinn II,
  • øker antallet av alle blodceller
  • komplikasjoner av karene og indre organer,
  • alvorlig tilstand av pasienten,
  • ineffektivitet og dårlig toleranse for blødning.

Det er spesielle kjemoterapi regimer. Når en annen blodtumor er festet i fase III av sykdommen, utføres kjemoterapi på den sammenbundne blodtumoren, men effektiviteten er lav.

• Symptomatisk terapi, det vil si behandlingen av individuelle manifestasjoner av sykdommen.
  • Antihypertensive (blodtrykksreduserende legemidler) brukes med økt blodtrykk. Reduksjonen i trykk ved bruk av antihypertensive stoffer er mindre signifikant enn ved blødning. Overveiende brukte stoffer fra gruppen av inhibitorer av angiotensin-converting enzymet (ACE), siden de i tillegg har evnen til å beskytte indre organer og blodårer.
  • Antihistamin (antiallergiske) legemidler (reduserer alvorlighetsgraden av manifestasjoner av kroppens forsvarsreaksjoner) brukes til å redusere hudkløe.
  • Disaggreganter - en gruppe medikamenter som forverrer blodproppene på grunn av brudd på liming av blodplater (blodplater).
  • Antikoagulantia (legemidler som forverrer blodproppene) brukes til å redusere risikoen for trombose (lukking av blodkarets lumen med blodpropper).
  • Hemostatiske (hemostatiske) legemidler brukes til blødning.
  • Vanndrivende stoffer er strengt forbudt på grunn av den høye risikoen for komplikasjoner på grunn av ekstra blodtykkelse.

• Strålebehandling (bruk av ioniserende stråling til medisinske formål) på miltregionen utføres i fase IIB, med en markert økning i milten på grunn av tumorvekst i den.
• Transfusjon av blodkomponenter utføres i fase III av sykdommen, med en reduksjon av innholdet i normale blodceller.
  • Transfusjon av erytrocytmasse (erytrocytter isolert fra blodgiver) av helsehensyn (det vil si hvis det er en trussel mot pasientens liv). To forhold er en livstruende pasient med anemi:
    • anemisk koma (tap av bevissthet uten reaksjon på ytre stimuli på grunn av utilstrekkelig oksygenforsyning til hjernen som følge av en signifikant eller raskt utviklet reduksjon i antall røde blodlegemer);
    • alvorlig anemi (det vil si nivået av blodhemoglobin er under 70 g / l, det vil si gram hemoglobin per liter blod).
  • Blodplate-transfusjon utføres med en signifikant reduksjon i antall blodplater og blødninger.

polycytemi

Polycytemi - kronisk hemoblastose, som er basert på ubegrenset spredning av alle myelopoiesisvekst, hovedsakelig erytrocyt. Polycytemi klinisk manifest cerebrale symptomer (tyngde i hodet, vertigo, tinnitus), trombe syndrom (arteriell og venøs trombose, blødning), mikrosirkulasjonsforstyrrelser (kulde av legemsdeler, rodonalgia, rødme av huden og mukøse membraner). Grunnleggende diagnostisk informasjon oppnådd i studien av perifert blod og benmarg. For behandling av polycytemi gjelder blodsetting, erytrocytaferesi, kjemoterapi.

polycytemi

Polycytemi (Vakeza sykdom, erythremia, erythrocytosis) - Sykdoms gruppe kroniske leukemier karakterisert ved øket produksjon av erytrocytter, trombocytter og leukocytter, noe som øker bcc splenomegali. Sykdommen er en sjelden form for leukemi: 4-5 nye tilfeller av polycytemi per 1 million mennesker diagnostiseres hvert år. Erythremia utvikler seg hovedsakelig hos pasienter i eldre aldersgruppen (50-60 år), noe oftere hos menn. Relevansen av polycytemi på grunn av høy risiko for trombotiske og blødningskomplikasjoner, såvel som sannsynligheten for transformasjon til akutt myeloid leukemi, erytroleukemi, kronisk myelogen leukemi.

Årsaker til polycytemi

Utviklingen av polycytemi foregår av mutasjonsendringer i den polypotente stammen hematopoietiske celle, noe som gir opphav til alle tre benmargcellelinjer. Mutasjonen av JAK2-tyrosinkinase-genet med utskifting av valin med fenylalanin ved 617-posisjon oppdages vanligvis. Noen ganger er det en familiefrekvens av erythremi, for eksempel blant jøder, noe som kan indikere til fordel for en genetisk korrelasjon.

Med polycytemi i beinmergen er det 2 typer stamceller av erytroidea hematopoiesis: Noen av dem oppfører seg autonomt, deres spredning er ikke regulert av erytropoietin; Andre, som forventet, er erytropoietinavhengige. Det antas at den autonome populationen av celler ikke er noe mer enn en mutant klon - det viktigste substratet for polycytemi.

Patogenesen eritremii ledende rolle tilhører forbedret erytropoiese, konsekvensen av dette er den absolutte erythrocytosis, svekket blodpropp, og reologiske egenskaper, myeloid metaplasi milt og lever. Høy blodviskositet forårsaker en tendens til vaskulær trombose og hypoksisk vevskader, og hypervolemi forårsaker økt blodtilførsel til de indre organer. På slutten av polycytemi observeres blodtynning og myelofibrose.

Polycytemi klassifisering

I hematologi er det to former for polycytemi, sant og relativt. Relativ polycytemi utvikler seg med et normalt nivå av røde blodlegemer og en reduksjon i plasmavolumet. Denne tilstanden kalles stress eller falsk polycytemi og er ikke vurdert i denne artikkelen.

Sann polycytemi (erythremi) kan være primær eller sekundær opprinnelse. Den primære formen er en uavhengig myeloproliferativ sykdom, som er basert på nederlaget av myeloid hemopoietisk bakterie. Sekundær polycytemi utvikler seg vanligvis med økende aktivitet av erytropoietin; Denne tilstanden er en kompenserende reaksjon på generell hypoksi og kan forekomme ved kronisk lungepatologi, "blå" hjertefeil, binyretumorer, hemoglobinopatier, forhøyning eller røyking, etc.

Sann polycytemi i utviklingen går gjennom 3 faser: initial, utfoldet og terminal.

Fase I (innledende, svekket) - varer ca 5 år; asymptomatisk eller med minimal klinisk manifestasjon. Det er preget av moderat hypervolemi, liten erytrocytose; Størrelsen på milten er normal.

Trinn II (erythremisk, utfoldet) er delt inn i to substanser:

• IA - uten myeloid transformasjon av milten. Erytrocytose, trombocytose, noen ganger pankytose; Ifølge myelogram, hyperplasi av alle hemopoietiske bakterier, uttalt megakaryocytose. Varigheten av den utviklede stadiet av erythremi er 10-20 år.
• IIB - med nærvær av myeloid metaplasi i milten. Hypervolemi, hepato og splenomegali uttrykkes; i perifert blod - pankytose.

Trinn III (anemisk, post-erytremisk, terminal). Anemi, trombocytopeni, leukopeni, myeloid transformasjon av leveren og milten, sekundær myelofibrose er karakteristiske. Mulige utfall av polycytemi hos annen hemoblastose.

Symptomer på polycytemi

Erythremia utvikler seg i lang tid, gradvis og kan detekteres ved en tilfeldighet i studien av blod. Tidlige symptomer, som tyngde i hodet, tinnitus, svimmelhet, sløret syn, chilliness av lemmer, søvnforstyrrelser, etc., blir ofte "avskrevet" av alderdom eller samtidige sykdommer.

Det mest karakteristiske trekket ved polycytemi er utviklingen av det plethoriske syndromet forårsaket av pankytose og en økning i BCC. Bevis på overflod er telangiektasi, kirsebærrød farge på huden (spesielt ansikt, nakke, hender og andre åpne områder) og slimhinner (lepper, tunge), skleral hyperemi. Et typisk diagnostisk tegn er Kupermans symptom - fargen på den harde ganen forblir normal, og den myke ganen får en stillestående cyanotisk fargetone.

Et annet karakteristisk symptom på polycytemi er kløe, forverret etter vannprosedyrer og noen ganger uutholdelig i naturen. Erytromelalgi, en smertefull brennende følelse i fingertrådene, som er ledsaget av deres hyperemi, er også blant de spesifikke manifestasjonene av polycytemi.

I det avanserte stadium av erythremi kan ubehagelig migrene, bein smerte, cardialgi og arteriell hypertensjon forekomme. 80% av pasientene viser moderat eller alvorlig splenomegali; lever forstørres mer sjelden. Mange pasienter med polycytemi oppdager økt blødning av tannkjøttet, utseendet på blåmerker på huden, langvarig blødning etter ekstraksjon av tenner.

Konsekvensen av ineffektiv erytropoiesis i polycytemi er en økning i syntesen av urinsyre og nedsatt purinmetabolisme. Dette finner sitt kliniske uttrykk i utviklingen av såkalt uratdiathesis - gikt, urolithiasis og nyrekolikk.

Trofiske sår i bena, magesår og duodenale sår skyldes mikrotrombose og trofiske og slimhindeforstyrrelser. Komplikasjoner i form av vaskulær trombose av dype vener, mesenteriske kar, portalårer, cerebrale og koronararterier er hyppigst i klinikken for polycytemi. Trombotiske komplikasjoner (PE, iskemisk berøring, myokardinfarkt) er de viktigste årsakene til død av pasienter med polycytemi. Imidlertid, sammen med trombose, polycytemi pasienter som er utsatt for utvikling av hemoragisk syndrom spontan blødning meget forskjellig lokalisering (gingival, nasal, fra esophageal varicer, gastrointestinal et al.).

Diagnose av polycytemi

Hematologiske endringer som karakteriserer polycytemi, er avgjørende under diagnosen. I blod undersøkelse viste erythrocytosis (6,5-7,5h10 til 12 / l), økning i hemoglobin (opp til 180 til 240 g / l), leukocytose (mer enn 12x10 9 / l), trombocytose (mer enn 400h10 9 / l). Erytrocytmorfologi, som regel, endres ikke; med økt blødning kan detekteres mikrocytose. En pålitelig bekreftelse på erythremia er en økning i massen av sirkulerende røde blodlegemer på mer enn 32-36 ml / kg.

For undersøkelsen av benmarget i polycytemi er det mer informativt å utføre trepanobiopsy fremfor sternal punktering. Histologisk undersøkelse av biopsien viser panmielose (hyperplasi av alle hemopoietiske bakterier), i de sentrale stadier av polycytemi sekundær myelofibrose.

For å vurdere risikoen for eritremii komplikasjoner skal være flere laboratorietester og instrumentale undersøkelser - leverfunksjonsprøver, urinanalyse, renal ultralyd, Doppler ultralyd årer av ekstremiteter, ekkokardiografi, Doppler ultralyd kar i hode og nakke, EGD, etc. Med trusselen trombogemorragicheskih og metabolske forstyrrelser bør konsulteres relevant. smale spesialister: nevrolog, kardiolog, gastroenterolog, urolog.

Behandling og prognose av polycytemi

For å normalisere volumet av BCC og redusere risikoen for trombotiske komplikasjoner, er blodsetting det første tiltaket. Blodeksfusjoner utføres i et volum på 200-500 ml 2-3 ganger i uken med etterfølgende påfylling av det fjernede blodvolum med saltoppløsning eller reopolyglucin. Resultatet av hyppig blødning kan være utviklingen av jernmangelanemi. Blødning med polycytemi kan vellykket erstattes av rød blodcellebehandling, noe som gjør det mulig å trekke ut kun røde blodlegemer fra blodet, og returnere plasmaet.

Ved utprøvde kliniske og hematologiske endringer, utvider utviklingen av vaskulære og viscerale komplikasjoner til mielodepressiv terapi med cytostatika (busulfan, mitobronitol, cyklofosfamid, etc.). Noen ganger terapi med radioaktivt fosfor. For å normalisere blodets totale tilstand, administreres heparin, acetylsalisylsyre, dipyridamol under kontroll av et koagulogram; for blødninger er blodplatetransfusjoner indikert; i urat diatese, allopurinol.

Kurset av eritremii er progressiv; sykdommen er ikke utsatt for spontane tilbakemeldinger og spontan utvinning. Pasienter for livet er tvunget til å være under tilsyn av en hematolog, å gjennomgå hemoexfusion terapi kurs. Med polycytemi er risikoen for tromboemboliske og hemorragiske komplikasjoner høye. Hyppigheten av polycytemi transformasjon i leukemi er 1% hos pasienter som ikke har gjennomgått kjemoterapi behandling, og 11-15% hos pasienter som får cytotoksisk terapi.

Sann polycytemi

Sann polycytemi (erythremia, Vacaise sykdom eller primær polycytemi) er en progressiv ondartet sykdom i leukemagruppen, som er forbundet med hyperplasi av de cellulære elementene i beinmargene (myeloproliferasjon). Den patologiske prosessen påvirker hovedsakelig erythroblastisk spire, og derfor oppdages et overskudd av røde blodlegemer i blodet. En økning i antall neutrofile leukocytter og blodplater observeres også.

innhold

Et økt antall røde blodlegemer øker blodviskositeten, øker massen, forårsaker langsommere blodstrøm i karene og dannelsen av blodpropper. Som et resultat utvikler pasienter sirkulasjonsforstyrrelser og hypoksi.

Generell informasjon

Sann polycytemi ble først beskrevet i 1892 av en fransk terapeut og kardiolog Vaquez. Vaquez foreslo at hepatosplenomegali og erytrocytose, som hadde kommet fram i pasienten, skyldtes økt proliferasjon av hematopoietiske celler og isolert erythremi i en separat nosologisk form.

I 1903 brukte V. Osler uttrykket "Vaisez sykdom" for å beskrive pasienter med splenomegali (utvidelse av milten) og markert erytrocytose og ga en detaljert beskrivelse av sykdommen.

Turk (W. Turk) i årene 1902-1904 antydet at hematopoietisk lidelse i denne sykdommen er hyperplastisk i naturen, og kalte sykdommen erythremi analogt med leukemi.

Den klonale neoplastiske naturen av myeloproliferasjon, som observeres i polycytemi, ble bevist i 1980 av Fialkov (P. J. Fialkov). Han oppdaget i erytrocytter, granulocytter og blodplater en type enzym glukose-6-fosfat dehydrogenase. I tillegg ble begge typer av dette enzymet detektert i lymfocytter av to pasienter heterozygote for dette enzymet. Takket være Fialkovs forskning ble det klart at målet for den neoplastiske prosessen er forløpercellen til myelopoiesis.

I 1980 klarte en rekke forskere å skille den neoplastiske klonen fra normale celler. Det har vært eksperimentelt bevist at polycytemi produserer en populasjon av erytroideforbindelser som er patologisk følsomme for selv en liten mengde erytropoietin (et nyrehormon). Ifølge forskere bidrar dette til økt dannelse av røde blodceller i ekte polycytemi.

I 1981 gjennomførte L. D. Sidorov og medforfattere studier som gjorde det mulig å oppdage kvalitative og kvantitative endringer i blodplatehøyde av hemostase, som spiller en viktig rolle i utviklingen av hemorragiske og trombotiske komplikasjoner ved polycytemi.

Sann polycytemi forekommer hovedsakelig hos eldre, men kan også observeres hos unge og barn. Hos ungdom er sykdommen mer alvorlig. Gjennomsnittsalderen for pasienter varierer fra 50 til 70 år. Gjennomsnittsalderen til den første syke øker gradvis (i 1912 var 44 år, og i 1964 - 60 år). Antall pasienter yngre enn 40 år er ca 5%, og erythremi hos barn og pasienter yngre enn 20 år oppdages i 0,1% av alle tilfeller av sykdommen.

Erythremi er noe mindre vanlig hos kvinner enn hos menn (1: 1,2-1,5).

Dette er den vanligste sykdommen i gruppen av kroniske myeloproliferative sykdommer. Det er ganske sjeldent - ifølge ulike kilder fra 5 til 29 tilfeller per 100 000 individer.

Det er isolerte data om påvirkning av rasefaktorer (over gjennomsnittet blant jøder og under gjennomsnitt blant medlemmer av Negroid-rase), men denne antagelsen er ikke bekreftet.

form

Sann polycytemi er delt inn i:

• Primær (ikke en konsekvens av andre sykdommer).
• Sekundær. Det kan utløses av kronisk lungesykdom, hydronephrosis, forekomst av tumorer (livmor fibroma, etc.), tilstedeværelse av unormale hemoglobiner og andre faktorer assosiert med vevshypoksi.

Den absolutte økningen i massen av erytrocytter er observert hos alle pasienter, men bare i 2/3 øker antall leukocytter og blodplater også.

Årsaker til utvikling

Årsakene til ekte polycytemi er ikke endelig fastslått. For tiden er det ingen enkelt teori som vil forklare forekomsten av hemoblastose (blodtumorer) som sykdommen tilhører.

Basert på epidemiologiske observasjoner ble det lagt fram en teori om forbindelsen til erythremi med stamcelletransformasjon, som skjer under påvirkning av genmutasjoner.

Det er funnet at de fleste pasienter har en mutasjon blir syntetisert i leveren enzymet Janus tyrosinkinase som er involvert i transkripsjon av visse gener ved fosforylering flerhet tyrosingrupper i den cytoplasmatiske del av reseptoren.

Den hyppigste mutasjonen oppdaget i 2005 er mutasjon i exon 14 JAK2V617F (oppdaget i 96% av alle tilfeller av sykdommen). I 2% av tilfellene påvirker mutasjonen 12 eksoner av JAK2-genet.

Pasienter med ekte polycytemi viser også:

• I noen tilfeller kan mutasjoner i trombopoietin MPL-reseptorgenet. Disse mutasjonene er av sekundær opprinnelse og er ikke strengt spesifikke for denne sykdommen. Identifisert hos eldre (hovedsakelig hos kvinner) med lave nivåer av hemoglobin og blodplater.
• Tap av funksjonen til LNK-genet av SH2B3-proteinet, som reduserer aktiviteten til JAK2-genet.

Eldre pasienter med høy allelisk belastning av JAK2V617F er preget av forhøyede hemoglobinnivåer, leukocytose og trombocytopeni.

Når JAK2-genet muterer i exon 12, blir erytthia ledsaget av et subnormt serumnivå av hormonet erytropoietin. Pasienter med denne mutasjonen preges av yngre alder.
I sann polycytemi, er TET2, IDH, ASXL1, DNMT3A og andre mutasjoner også ofte påvist, men deres patogenetiske betydning er ikke studert ennå.

Forskjeller i overlevelse av pasienter med forskjellige typer mutasjoner ble ikke påvist.

Som et resultat av molekylære genetiske lidelser oppstår aktivering av JAK-STAT signalveien, som manifesteres ved proliferasjon (celleproduksjon) av myeloidkimen. Dette øker spredning og økning i antall røde blodlegemer i perifert blod (det er også mulig å øke antall leukocytter og blodplater).

Identifiserte mutasjoner er arvet på en autosomal recessiv måte.

Det er også en hypotese om at årsaken kan være eritremii virus (identifiserte 15 typer av slike virus), som i nærvær av faktorer som disponerer og svekkelse immunitet trenge inn i umodne benmargsceller eller lymfeknuter. I stedet for modning begynner celler som er smittet med viruset å splitte aktivt, og starter dermed den patologiske prosessen.

Faktorer som forårsaker sykdommen inkluderer:

• Røntgen, ioniserende stråling;
• maling, lakk og andre giftige stoffer som kommer inn i menneskekroppen;
• langsiktig terapeutisk bruk av visse stoffer (gullsalter i revmatoid artritt, etc.);
• virus- og tarminfeksjoner, tuberkulose;
• kirurgiske inngrep;
• stressende situasjoner.

Sekundær erythremi utvikles under påvirkning av gunstige faktorer med:

• høy medfødt affinitet av hemoglobin for oksygen;
• lave nivåer av 2,3-difosfoglycerat;
• autonom produksjon av erytropoietin;
• arteriell hypoksemi av fysiologisk og patologisk karakter ("blå" hjertefeil, røyking, tilpasning til forholdene i høye fjell og kroniske lungesykdommer);
• nyresykdommer (cystiske lesjoner, hydronephrosis, renal artery stenose og diffuse sykdommer i renal parenchyma);
• Tilstedeværelsen av svulster (muligens effekten av bronkialkarsinom, cerebellarhemangioblastom, uterin fibroma);
• endokrine sykdommer assosiert med binyretumorer;
• leversykdommer (skrumplever, hepatitt, hepatom, Budd-Chiari syndrom);
• tuberkulose.

patogenesen

Patogenesen av ekte polycytemi er forbundet med nedsatt bloddannelse (hematopoiesis) på progenitorcellens nivå. Hemopoiesis oppnår ubegrenset proliferasjon av stamcellen, karakteristisk for en svulst, hvorav etterkommerne danner en spesialisert fenotype i alle hemopoietiske bakterier.

Polycytemi vera karakterisert ved dannelse av erytroide kolonier i fravær av eksogent erytropoietin (forekomst endogent erytropoietin-uavhengige kolonier - et tegn som tillater å skille fra erythremia sekundær erythrocytosis).

Dannelsen av erytroidkolonier indikerer et brudd på prosessen med implementering av regulatoriske signaler som myeloidcellen mottar fra det ytre miljø.

Patogenesen av ekte polycytemi er basert på defekter i gener som koder for proteiner, som er ansvarlige for å opprettholde myelopoiesis innenfor normen.

Nedgangen i oksygenkonsentrasjonen i blodet forårsaker reaksjonen av nyrenees interstitiale celler, syntetisering av erytropoietin. Prosessen som foregår i interstitiale celler, gjelder arbeidet til mange gener. Hovedreguleringen av denne prosessen utføres ved bruk av faktor-1 (HIF-1), som er et heterodimert protein bestående av to underenheter (HIF-1alpha og HIF-1beta).

Hvis oksygenkonsentrasjonen i blodet ligger innenfor det normale området, blir restene av prolin (en heterocyklisk aminosyre i et fritt eksisterende HIF-1-molekyl) hydroksylert ved påvirkning av regulatorisk enzym PHD2 (molekylær oksygensensor). På grunn av hydroksylering får HIF-1-underenheten muligheten til å binde seg til VHL-proteinet, som gir tumorpreventjon.

VHL-proteinet danner et kompleks med et antall E3-ubiquitin-ligase-proteiner, som, etter dannelsen av kovalente bindinger med andre proteiner, blir sendt til proteasomet og destrueres der.

Under hypoksi forekommer hydroksyleringen av HIF-1-molekylet ikke, underenhetene av dette proteinet kombinerer for å danne heterodimert protein HIF-1, som beveger seg fra cytoplasma til kjernen. Et protein som har kommet inn i kjernen binder seg i promotorregioner av gener med spesifikke DNA-sekvenser (omdannelsen av gener til protein eller RNA er indusert av hypoksi). Som et resultat av disse transformasjonene, utskilles erytropoietin av nyrens interstitiale celler i blodet.

Myelopoetiske- forløperceller ved en genetisk program utføres som et resultat av eksponering for stimulerende cytokiner (disse små peptid kontroll (signalering)-molekylene bindes til de tilsvarende reseptorer på overflaten av progenitorceller).

Når erytropoietin binder til EPO-R erytropoietinreseptoren, oppstår dimerisering av denne reseptoren, som aktiverer Jak2-kinasen assosiert med de intracellulære domenene til EPO-R Jak2.

Jak2 kinase er ansvarlig for signalering fra erytropoietin, trombopoietin og G-CSF (det er en kolonistimulerende faktor for granulocytter).

På grunn av aktiveringen av Jak2-kinase forekommer fosfolering av et antall cytoplasmatiske målproteiner, som innbefatter adapterproteinene i STAT-familien.

Erythremi ble påvist hos 30% av pasientene med konstitutiv aktivering av STAT3-genet.

Også i erytthia, i noen tilfeller, oppdages et redusert uttryksnivå av trombopoietinreseptoren MPL, som er kompenserende i naturen. Reduksjonen i MPL-uttrykk er sekundær og skyldes en genetisk defekt som er ansvarlig for utviklingen av ekte polycytemi.

Reduksjon i nedbrytning og økning i nivået av HIF-1-faktoren er forårsaket av feil i VHL-genet (for eksempel er en 598C> T homozygot mutasjon av dette genet karakteristisk for tsjuvashpopulasjonen.

Sann polycytemi kan være forårsaket av kromosom 9 abnormiteter, men oftest er det en sletting av den lange armen av kromosom 20.

I 2005 g. Avslørte en punktmutasjon i exon 14 gen JAK2-kinase (JAK2V617F mutasjon) som fører til en aminosyresubstitusjon til fenylalanin, valin psevdokinaznom JH2 domeneprotein JAK2 i stilling 617.

Mutasjonen JAK2V617F i hematopoietiske stamceller i erytthia presenteres i homozygot form (mitotisk rekombination og duplisering av mutantallelen påvirker dannelsen av den homozygote formen).

Når JAK2V617F og STAT5 er aktive, øker nivået av reaktive oksygenarter, noe som resulterer i en overgang av cellesyklusen fra G1-fasen til S. Adapterprotein STAT5 og reaktive oksygenformer overfører regulatorisk signal fra JAK2V617F til cyclin D2- og p27kip-gener, som forårsaker en akselerert overgang av cellecyklussen fra G1-fasene i S. Som et resultat forsterkes proliferasjon av erytroideceller, som bærer mutantformen av JAK2-genet,.

Hos JAK2V617F-positive pasienter oppdages denne mutasjonen i myeloidceller, i B- og T-lymfocytter og naturlige morderceller, som viser den proliferative fordelen av defekte celler i forhold til normen.

I de fleste tilfeller er ekte polycytemi preget av et relativt lavt forhold mellom mutante og normale alleler i modne myeloidceller og tidlige progenitorer. I nærvær av klonal dominans hos pasienter, observeres et mer alvorlig klinisk bilde sammenlignet med pasienter uten denne feilen.

symptomer

Symptomer på ekte polycytemi er forbundet med overdreven produksjon av røde blodlegemer, noe som øker blodviskositeten. I de fleste pasienter øker nivået av blodplater som forårsaker vaskulær trombose også.

Sykdommen utvikler seg veldig sakte og i begynnelsen er asymptomatisk.
I senere stadier oppstår ekte polycytemi:

• Plethoric syndrom, som er forbundet med økt blodtilførsel til organene;
• myeloproliferativ syndrom, som oppstår med økt dannelse av røde blodlegemer, blodplater og leukocytter.

Plethorisk syndrom er ledsaget av:

• Hodepine.
• Følelse av tyngde i hodet;
• Svimmelhet.
• Angrep på presse, klemme smerter bak brystbenet, som oppstår under fysisk anstrengelse.
• Erytrocyanose (rødhet av huden til en kirsebærskygge og en blåaktig nyanse av tungen og leppene).
• Røde øyne, som oppstår som følge av utvidelsen av deres fartøy.
• En følelse av tyngde i overlivet (venstre), som resulterer fra en forstørret milt.
• Hud kløe som forekommer hos 40% av pasientene (et spesifikt symptom på sykdommen). Øker etter vannbehandling og oppstår som følge av irritasjon av nerveendene med erytrocyttråttprodukter.
• Økt blodtrykk, som er godt redusert med blødning og noe redusert ved standardbehandling.
• Erytromelalgi (akutt brennende smerte i fingertrådene, som reduseres som følge av å ta blodtynnende legemidler eller smertefull hevelse og rødhet i foten eller nedre tredjedel av benet).

Myeloproliferative syndrom manifesterer seg:

• sårhet i flatbein og smerte i leddene;
• Følelse av tyngde i høyre øvre underliv som følge av en forstørret lever;
• generell svakhet og økt tretthet;
• feber.

Det er også åreknuter, spesielt merkbare i nakken, et symptom på Kuperman (en forandring i den myke ganenes farge under normal farging av ganen), et duodenalt sår og i noen tilfeller av mage, blødning av tannkjøttet og spiserøret, en økning i urinsyre nivåer. Utviklingen av hjertesvikt og kardiosklerose er mulig.

Stage av sykdommen

Tre utviklingsstadier er karakteristiske for ekte polycytemi:

• Den første, jeg scenen, som varer ca 5 år (en lengre periode er mulig). Den er preget av moderate manifestasjoner av det plethoriske syndromet, størrelsen på milten overskrider ikke normen. En generell blodprøve avslører en moderat økning i antall røde blodlegemer, i beinmargen er det økt dannelse av røde blodlegemer (det er også mulig å øke antallet av alle blodceller, bortsett fra lymfocytter). På dette stadiet oppstår ikke komplikasjoner i praksis.
• Den andre fasen, som kan være polycytemisk (II A) og polycytemisk med myeloid metaplasi i milten (II B). Form II A, som varer fra 5 til 15 år, ledsages av et uttalt plethorisk syndrom, en forstørret lever og milt, tilstedeværelsen av trombose og blødning. Tumorvekst i milten blir ikke påvist. Jernmangel er mulig på grunn av hyppig blødning. Fullstendig blodtelling avslører en økning i antall røde blodlegemer, blodplater og leukocytter. Sårendringer observeres i beinmargen. Form II B er preget av progressiv utvidelse av leveren og milten, tilstedeværelsen av tumorvekst i milten, trombose, generell utmattelse og tilstedeværelse av blødning. Fullstendig blodtall kan oppdage en økning i antallet av alle blodceller, med unntak av lymfocytter. Røde blodlegemer anskaffer forskjellige størrelser og former, og umodne blodlegemer vises. Cicatricial endringer i benmargen øker gradvis.
• Anemisk stadium III, som utvikler 15-20 år etter sykdomsutbruddet og er ledsaget av en markert økning i lever og milt, omfattende cicatricial endringer i beinmarg, sirkulasjonsforstyrrelser, reduksjon av antall røde blodlegemer, blodplater og leukocytter. Transformasjon til akutt eller kronisk leukemi er mulig.

diagnostikk

Erythremia er diagnostisert basert på:

• Analyse av klager, anamneser av sykdommen og slektshistorien, hvor legen spesifiserer når symptomene på sykdommen dukket opp, hvilke kroniske sykdommer pasienten har, om det var kontakt med giftige stoffer etc.
• Data fysisk undersøkelse, som viser oppmerksomheten til fargen på huden. I prosessen med palpasjon og ved hjelp av perkusjon (tapping) bestemmes størrelsen på leveren og milten, og puls og blodtrykk måles også (det kan heves).
• En blodprøve, hvor antall erytrocytter er bestemt (en norm på 4,0-5,5 x109 g / l), leukocytter (kan være normale, forhøyede eller reduserte), blodplater (i utgangspunktet ikke avvike fra normen, så blir en økning i nivå observert, og deretter ), hemoglobinnivå, fargeindikator (normen oppdages vanligvis - 0,86-1,05). ESR (erytrocytt sedimenteringshastighet) reduseres i de fleste tilfeller.
• Urinalyse, som lar deg identifisere sammenhengende sykdommer eller tilstedeværelse av nyreblødning.
• Biokjemisk analyse av blod, som gjør det mulig å avsløre et forhøyet nivå av urinsyre, karakteristisk for mange tilfeller av sykdommen. Nivået på kolesterol, glukose, etc. er også bestemt for påvisning av en samtidig sykdom i organene.
• Dataene fra beinmargestudien, som utføres ved hjelp av punktering i brystbenet, gjør det mulig å identifisere økt dannelse av røde blodlegemer, blodplater og leukocytter, samt dannelsen av arrvæv i benmargen.
• Data trepanobiopsy, som mest reflekterer beinmargens tilstand. For forskning ved bruk av et spesielt instrument trefin fra Iliumfløyen, tas en kolonne av benmarg sammen med bein og periosteum.

Et koagulogram, jernmetabolisme og erytropoietinnivåer i serum utføres også.

Siden kronisk erythremi er ledsaget av en økning i leveren og milten, utføres en ultralyd av de indre organene. Ved hjelp av ultralyd oppdages også blødninger.

For å vurdere forekomsten av tumorprosessen utføres en CT-skanning (spiralberegnet tomografi) og MRI (magnetisk resonansbilder).

For å identifisere genetiske abnormiteter utføres en molekylærgenetisk studie av perifert blod.

behandling

Målet med behandling for ekte polycytemi er:

• forebygging og behandling av trombohemoragiske komplikasjoner;
• eliminering av symptomer på sykdommen;
• reduserer risikoen for komplikasjoner og utvikling av akutt leukemi.

Erythremia behandles med:

• Blodsletting, der for å redusere blodviskositeten, blir 200-400 ml blod fjernet hos unge og 100 ml blod ved samtidig hjertesykdom eller hos eldre. Kurset består av 3 prosedyrer, som utføres med et intervall på 2-3 dager. Før prosedyren tar pasienten medikamenter som reduserer blodproppene. Blodsletting utføres ikke i nærvær av nylig trombose.
• Maskinvarebehandlingsmetoder (erytrocytaferesen), som fjerner overskudd av røde blodlegemer og blodplater. Prosedyren utføres med intervaller på 5-7 dager.
• Kjemoterapi, som brukes i fase II B, hvis det er en økning i antallet av alle blodceller, dårlig blødningstoleranse eller tilstedeværelse av komplikasjoner fra indre organer eller kar Kjemoterapi utføres i henhold til en spesiell ordning.
• Symptomatisk terapi, inkludert antihypertensive stoffer med forhøyet blodtrykk (ACE-hemmere er vanligvis foreskrevet), antihistaminer for å redusere kløe, disaggreganter som reduserer blodpropp, hemostatiske legemidler for blødning.

Antikoagulantia brukes til å forhindre trombose (acetylsalisylsyre er vanligvis foreskrevet ved 40-325 mg / dag).

Ernitremi ernæring bør oppfylle kravene i behandlingsbordet i henhold til Pevzner nr. 6 (mengden proteinfôr er redusert, rødfrukter og grønnsaker og matvarer som inneholder farvestoffer er utelukket).