Gastrointestinal blødning. Årsaker, symptomer og tegn (oppkast, avføring med blod), diagnose, førstehjelp for blødning.

Nettstedet gir bakgrunnsinformasjon. Tilstrekkelig diagnose og behandling av sykdommen er mulig under tilsyn av en samvittighetsfull lege.

Gastrointestinal blødning er en komplikasjon av ulike sykdommer, en vanlig egenskap som bløder inn i fordøyelseskanalens hulrom med etterfølgende mangel på sirkulerende blodvolum. Blødning fra mage-tarmkanalen (GIT) er et formidabelt symptom som krever akutt diagnose og terapeutiske tiltak.

• Menn i alderen 45-60 år lider oftest av denne typen blødning.
• 9% av pasientene innlagt i nødssituasjoner i kirurgisk avdeling er pasienter med gastrointestinal blødning.
• I USA kommer mer enn 300 tusen pasienter med tilsvarende blødninger årlig til medisinske institusjoner.
• I Europa går et gjennomsnitt på 100 personer per 100 000 av befolkningen til en lege for gastrointestinal blødning.
• Det er omtrent 200 mulige årsaker til gastrointestinal blødning. Imidlertid er mer enn halvparten av alle blødninger forårsaket av magesår.

Blødningskilder:

• Mage mer enn 50% av alle blødninger fra mage-tarmkanalen
• Duodenum opptil 30% blødning
• Kolon og endetarm ca 10%
• Spiserøret opptil 5%
• Tynntarmen opptil 1%

De viktigste mekanismene for blødning

• Krenkelse av fartøyets integritet i fordøyelseskanalen
• Blodpenetrasjon gjennom vaskulærmuren med en økning i permeabiliteten;
• Krenkelse av blodkoagulasjon.

Typer av gastrointestinal blødning

1. Akutt og kronisk

• Akutt blødning kan være rikelig (volum) og liten. Akutte, dyrebare fremstår raskt som et karakteristisk mønster av symptomer og forårsaker en alvorlig tilstand i flere timer eller flere minutter. Liten blødning, gradvis manifesterte symptomer på økende jernmangelanemi.
• Kronisk blødning er mer sannsynlig å manifestere symptomer på anemi, som er tilbakevendende og langvarig i lengre tid.

1. Blødning fra øvre del av mage-tarmkanalen og blødning fra nedre del

• Blødning fra øvre del (spiserør, mage, tolvfingertarm)
• Blødning fra underdelen (liten, stor, endetarm).

Grensen mellom øvre og nedre seksjoner er Treitz-ligamentet (ligamentet som støtter tolvfingertarmen).

Årsaker til blødning (hyppigst)

I. Fordøyelsessykdomssykdommer:

A. Ulcerative lesjoner i fordøyelseskanalen (55-87%)
1. Sykdommer i spiserøret:

• Kronisk esophagitt

• Gastroøsofageal reflukssykdom

2. Magesår i mage og / eller tolvfingertarm
3. Akutte sår i fordøyelseskanalen:

• Medisinering (etter lang medisinering: glukokortikoidhormoner, salicylater, ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, reserpin, etc.)
• Stressfull (forårsaket av ulike alvorlige skader som: mekanisk traumer, brent sjokk, hjerteinfarkt, sepsis, etc. eller emosjonell overbelastning, etter traumatisk hjerneskade, nevrokirurgi, etc.).
• Endokrine (Zollinger-Ellison syndrom, nedsatt parathyroid funksjon)
• På bakgrunn av sykdommer i indre organer (lever, bukspyttkjertel)

4. Sår av gastrointestinale forbindelser etter tidligere operasjoner
5. Erosiv hemoragisk gastritt
6. Kolonlesjoner:

• Ulcerativ kolitt
• Crohns sykdom

B. Ikke-ulcerative lesjoner i mage-tarmkanalen (15-44%):
1. Spiserør i spiserøret og magen (vanligvis mot bakgrunnen av levercirrhose og økt trykk i portalsystemet).
2. Tumorer i fordøyelseskanalen:

• Godartet (lipomer, polypper, leiomyomer, neuromer, etc.);
• Malignt (kreft, karcinoid, sarkom);

3. Mallory-Weiss syndrom
4. Divertikulær i mage-tarmkanalen
5. Rektumfissurer
6. hemorroider

II. Sykdommer i ulike organer og systemer

1. Blodforstyrrelser:
   • hemofili
   • Ideopatisk trombocytopenisk purpura
   • Von Willebrand sykdom, etc.
2. Vaskulære sykdommer:

• Rondeu-Osler sykdom
• Schönlein-Henoch sykdom
• Periarteritt nodosa

1. Kardiovaskulære sykdommer:

• Hjertesykdom med utvikling av hjertesvikt
• hyperton sykdom
• Generell aterosklerose

1. Gallesteinsykdom, traumer, levertumorer, galleblæren.

Symptomer og diagnose av blødning

Vanlige symptomer:

• Urimlig svakhet, ubehag
• svimmelhet
• Besvimelse er mulig
• Endringer i bevissthet (forvirring, sløvhet, agitasjon, etc.)
• Kaldsvette
• Urimlig tørst
• Pallor av hud og slimhinner
• Blå lepper, fingertuppene
• Rask, svak puls
• Lavere blodtrykk

Alle symptomene ovenfor er avhengig av hastigheten og volumet av blodtap. Med langsom, ikke-intensiv blodtap i løpet av dagen, kan symptomene være svært knappe - liten blekhet. En liten økning i hjertefrekvensen i bakgrunnen av normalt blodtrykk. Dette fenomenet forklares av at kroppen har tid til å kompensere for blodtap på grunn av aktivering av bestemte mekanismer.

I tillegg utelukker fraværet av vanlige symptomer på blodtap ikke muligheten for gastrointestinal blødning.

Eksterne manifestasjoner av gastrointestinal blødning, de viktigste symptomene:

1. Emetiske masser med en blanding av forandret eller uendret blod, "kaffegrunn". Fargene på kaffegrunder er resultatet av en blodreaksjon med magesaft. Oppkast "kaffegrunn" angir gjennomsnittsblødningsintensiteten, men samtidig i magen akkumulert minst 150 ml blod. Hvis oppkastet inneholder uendret blod, kan dette tyde på kraftig blødning i magen eller blødninger fra esophagus. Hvis oppkast med blod gjentas etter 1-2 timer, antas det at blødningen fortsatt er i gang. Og hvis det gjentas etter 4-5 timer eller mer, snakker det mer om blødning igjen.

1. Misfargingen av avføring, fra en brun tett konsistens til en svart, tarry væskeaktig, såkalt melena. Imidlertid, om dagen opptil 100 ml blod går inn i mage-tarmkanalen, er det ingen synlige fecale forandringer synlige ved øyet. For å gjøre dette, bruk en bestemt laboratoriediagnose (test Gregderssen for okkult blod). Det er positivt om blodtapet overstiger 15 ml / dag.

Funksjoner av blødende symptomer avhengig av sykdommen:

1. Magesår og 12 duodenalsår er den vanligste årsaken til gastrointestinal blødning. Dette skyldes hovedsakelig at disse sykdommene er mest vanlige blant befolkningen (opptil 5% blant voksne).
Symptomer på sykdommen, se magesår, duodenalt sår.

Blødningsegenskaper:

• Blødning er hovedsakelig preget av tilstedeværelse av "kaffegrunn" oppkast (mer typisk for lesjoner i tolvfingertarmen 12) eller oppkast i kombinasjon med uendret blod (mer spesifikt for magesår).
• På blødningstidspunktet er preget av nedsatt intensitet eller forsvunnelse av ulcerativ smerte (Bergman symptom).
• I tilfelle ikke-intensiv blødning er mørke eller svarte avføring (melena) karakteristiske. Ved intens blødning øker tarmens motoraktivitet blir avføringen flytende tarry-farget.

Lignende manifestasjoner av blødning forekommer i andre sykdommer i mage-tarmkanalen (erosiv hemoragisk gastritt, Zollinger-Ellison syndrom: en svulst fra bukspyttkjertelens celler, som i overkant gir et spesifikt hormon (gastrin) som øker magesyre og fører til dannelse av vanskelige helbredende sår).

2. En vanlig blødningsårsak er magekreft (10-15%). Ofte blir blødning det første tegn på sykdommen. Siden utseendet av mage kreft er ganske lite (kausløs svakhet, forandring i appetitt, tretthet, endring i smakpreferanser, årsakssammenheng, langvarig kjedelig smerte i magen, kvalme etc.).
Blødningsegenskaper:

• Blødning ofte ikke-intensiv, mindre, langvarig, tilbakevendende;
• Oppkast med en blanding av "kaffegrunn" kan manifestere;
• Blantning manifesteres oftest av en endring i fecesfargen (farge mørk til tarry).

3. Mallory Weiss syndrom - rupturer av magesår og slemhinneslag i magen. Longitudinal tårer ligger i den øvre delen av magen (hjerte) og i den nedre tredjedel av spiserøret. Oftest forekommer dette syndrom hos individer som misbruker alkohol, etter overmåling, etter å ha løftet vekter, så vel som med sterk hode eller hikke.

Blødningsegenskaper:

• Rikelig oppkast med en blanding av skarlet uendret blod.

4. Blødning fra spiserørene i spiserøret
(5-7% av pasientene). Oftest forekommer dette mot bakgrunnen av levercirrhose, som er ledsaget av såkalt portalhypertensjon. Det vil si en økning i trykk i portalens systemår (portalvein, levervev, venstre magesår, miltåre, etc.). Alle disse fartøyene er på en eller annen måte forbundet med blodstrømmen i leveren, og hvis det er en hindring eller stagnasjon, gjenspeiles dette umiddelbart av en økning i trykk i disse karene. Økt trykk i karene overføres til esophagusårene, hvorav blødning forekommer. Hovedtegnene for økt trykk i portalsystemet er: dilaterte vener i spiserøret, en forstørret milt, opphopning av væske i bukhulen (ascites).

Blødningsegenskaper:

• Blødning utvikler seg akutt, vanligvis etter overstyring, brudd på matregimet, etc.;
• Den generelle tilstanden av helse (ubehag, svakhet, svimmelhet, etc.) er forstyrret i kort tid;
• På grunn av dårlig helse oppstår brekninger med lite forandret mørkt blod, og deretter vises tjærelignende avføring (melena).
• Blødning er vanligvis intens og følger med generelle manifestasjoner av blodtap (alvorlig svakhet, hudpall, svak hurtig puls, nedsatt blodtrykk og bevissthetstap er mulig).

5. hemorroider og rektal fissur. For det første i blødningsfrekvensen fra det nedre GI er sykdommer som hemorroider og rektalfissurer.
Blødningsegenskaper med hemorroider:

• Isolering av skarlet blod (drypp eller streamer) på tidspunktet for avføring eller umiddelbart etter det, forekommer noen ganger etter fysisk overbelastning.
• Blodet blandes ikke med avføring. Blod dekker avføring.
• Den samme blødningen er ledsaget av anal kløe, brennende følelse, smerte hvis betennelse har gått sammen.
• Med åreknuter i endetarmen mot bakgrunnen av økt trykk i portalsystemet er preget av rikelig sekresjon av mørkt blod.

Blødningsegenskaper med anal fissur:

• Blødning er ikke sparsom, som ligner hemorrhoidal i karakter (ikke blandet med avføring, "ligger på overflaten");
• Blødning er ledsaget av alvorlig smerte i anus under en avføring og etter det, samt en spasme av den analfinkter.

6. Kreft i endetarmen og kolon er den nest vanligste årsaken til blødning fra det nedre GI-systemet.
Blødningsegenskaper:

• Blødning er vanligvis ikke intens, langvarig, noe som fører til utvikling av kronisk anemi.
• Ofte med kreft i venstre tyktarm, forekommer slim og mørkt blod blandet med avføring.
• Ofte blir kronisk blødning de første tegnene på kolonkreft.

7. Ulcerativ kolitt.
Blødningsegenskaper:

• Symptomene på sykdommen er vannfulle avføring blandet med blod, slim og pus i kombinasjon med falske anstrengelser for å avlede.
• Blødninger er ikke intense, har en lang gjentatt kurs. Årsak kronisk anemi.

8. Crohns sykdom
Blødningsegenskaper:

• For tyktarmen dannes preget av tilstedeværelse av urenheter av blod og fisse mucus i avføringen.
• Blødning er sjelden intens, ofte fører kun til kronisk anemi.
• Risikoen for tung blødning forblir imidlertid svært høy.

I blødningsdiagnosen skal følgende fakta vurderes:

• Ofte er de eksterne tegn på blødning meget demonstrerende og indikerer direkte tilstedeværelsen av blødning. Imidlertid er det nødvendig å ta hensyn til det faktum at ved utløpet av blødning kan eksterne tegn være fraværende.
• Det bør huskes krakk fargemuligheter legemidler (jernpreparater:. Sorbifer, ferumlek etc., vismutpreparater :. De nol, etc., aktivert karbon) og noen mat (blodpølse, solbær, svisker, blåbær, granateple, svart askebær).
• Tilstedeværelsen av blod i mage-tarmkanalen kan være assosiert med inntak av blod i lungeblødning, hjerteinfarkt, blødning fra nesen, munnen. Imidlertid kan blod oppkastes og komme inn i luftveiene, som senere manifesterer hemoptysis.

Forskjeller fra hemoptysis fra hematemesis

Gastrointestinal blødning

Gastrointestinal blødning er utstrømningen av blod fra blodårer erodert eller skadet av den patologiske prosessen inn i lumen i fordøyelseskanaler. Avhengig av graden av blodtap og lokalisering av kilden til gastrointestinal blødning, oppkast av fargen på "kaffegods", tarrystenger (melena), svakhet, takykardi, svimmelhet, lunger, kald svette, svimmelhet kan forekomme. Kilden til gastrointestinal blødning er etablert i løpet av FGDs, enteroskopi, koloskopi, rektoromanoskopi, diagnostisk laparotomi. Stoppe gastrointestinal blødning kan gjøres konservativt eller kirurgisk.

Gastrointestinal blødning

Gastrointestinal blødning er det mest vanlig komplikasjon av en lang rekke akutte og kroniske sykdommer i fordøyelsessystemet, som representerer en potensiell fare for pasienten. Kilden til blødning kan være en del av fordøyelseskanalen - spiserøret, magen, små og store tarmene. I henhold til frekvensen av forekomsten i gastroenterologi gastrointestinal blødning står på femte plass etter akutt blindtarmbetennelse, galleblærebetennelse, pankreatitt og klemt brokk.

Årsaker til gastrointestinal blødning

Til dags dato beskrev mer enn hundre sykdommer som kan ledsages av gastrointestinal blødning. Alle blødninger kan deles inn i 4 grupper: blødning i tilfeller av gastrointestinale lesjoner, portalhypertensjon, vaskulær skade og blodsykdommer.

Blødning som oppstår med gastrointestinale lesjoner kan skyldes magesår eller magesår 12p. sår, esophagitis, neoplasmer, diverticula-, hiatushernie, Crohns sykdom, ulcerøs kolitt, hemorroider, anal fissur, helminthiasis, traumer, fremmedlegemer og lignende. d. gastrointestinal blødning på bakgrunn av portal hypertensjon, oppstår vanligvis når kronisk hepatitt og levercirrhose, trombose i leverveiene eller portalveinsystemet, konsentrerende perikarditt, komprimering av portalvenen med svulster eller arr.

Gastrointestinal blødning forekommer ofte i blodsykdommer :. hemofili, akutt og kronisk leukemi, tilbøyelighet til blødning, avitaminosis K, hypoprotrombinemi, etc. Faktorer direkte vekk gastrointestinal blødning, kan være aspirin, NSAIDs, kortikosteroider, alkoholforgiftning, oppkast, kontakt med kjemikalier, fysisk stress, stress etc.

Mekanismen for gastrointestinal blødning kan skyldes et brudd på fartøyets integritet (med erosjon, ruptur av veggene, sklerotiske endringer, emboli, trombose, ruptur av aneurysm eller åreknuter, økt permeabilitet og skjønnhet i kapillærene) eller endringer i hemostasesystemet (med trombocytopati og trombose). forstyrrelser i blodkoaguleringssystemet). Ofte er både de vaskulære og hemostasiologiske komponentene involvert i mekanismen for utvikling av gastrointestinal blødning.

Klassifisering av gastrointestinal blødning

Avhengig av den delen av fordøyelseskanalen, som er kilden til blødning, er det blødninger fra øvre delene (esophageal, mage, duodenal) og nedre deler av mage-tarmkanalen (tarm, tarm, hemorrhoid). Gastrointestinal blødning fra øvre fordøyelseskanal er 80-90%, av de nedre - 10-20% tilfeller.

I overensstemmelse med den etiopathogenetiske mekanismen isoleres ulcerøs og ikke-ulcerøs gastrointestinal blødning. Varigheten av blødning skiller mellom akutt og kronisk blødning; i henhold til alvorlighetsgraden av kliniske tegn - eksplisitt og skjult; av antall episoder - enkelt og tilbakevendende.

I henhold til alvorlighetsgraden av blodtap, er det tre grader av blødning. Mild gastrointestinal blødning karakteriseres av hjertefrekvens - 80 per minutt, systolisk blodtrykk er ikke lavere enn 110 mm Hg. Art., Tilfredsstillende tilstand, bevaring av bevissthet, mild svimmelhet, normal diurese. Blodtall: Er - over 3,5x1012 / l, Hb - over 100 g / l, Ht - mer enn 30%; BCC-mangel - ikke mer enn 20%.

Ved gastrointestinal blødning er den gjennomsnittlige hjertefrekvensen 100 slag per minutt, det systoliske trykket er fra 110 til 100 mm Hg. Art., Bevissthet reddet, blek hud, dekket med kald svette, diuresis moderat redusert. I blodet er en reduksjon i mengden Er til 2,5 x 1012 / l bestemt, Hb - til 100-80 g / l, Ht - til 30-25%. BCC-mangel er 20-30%.

Om alvorlig gastrointestinal blødning bør tenkes med en hjertefrekvens på mer enn 100 slag. om få minutter svak fylling og spenning, systolisk blodtrykk mindre enn 100 mm Hg. Art., Inhibering av pasienten, adynamia, alvorlig pallor, oliguri eller anuria. Antall erytrocytter i blodet er mindre enn 2,5x1012 / l, nivået av Hb er lavere enn 80 g / l, Ht er mindre enn 25% med et BCC-underskudd på 30% og høyere. Blødning med massivt blod tap kalles rikelig.

Symptomer på gastrointestinal blødning

Klinikk av gastrointestinal blødning manifesterer med symptomer på blodtap, avhengig av intensiteten av blødning. Blødning fra mage-tarmkanalen er ledsaget av svakhet, svimmelhet, dårlig hud, svette, tinnitus, takykardi, hypotensjon, forvirring og noen ganger - besvimelse.

Når blødning fra øvre GI-kanal oppstår blodig oppkast (hematomese), som har form av "kaffegrunn", som forklares ved kontakt med blod med saltsyre. Med kraftig gastrointestinal blødning er oppkastmassen skarlagen eller mørk rød. Et annet karakteristisk tegn på akutte blødninger fra mage-tarmkanalen er tarry avføring (melena). Tilstedeværelsen av blodpropp i avføring eller striper av skarlet blod indikerer blødning fra tykktarm, rektum eller analkanal.

Symptomer på gastrointestinal blødning er ledsaget av tegn på den underliggende sykdommen som førte til komplikasjonen. Dette kan trekke smerte i forskjellige deler av mage-tarmkanalen, ascites, forgiftningssymptomer, kvalme, dysfagi, raping, etc. Hidden gastrointestinal blødning kan detekteres kun basert på laboratorie skilt -.. Anemi og positiv reaksjon skjult blod i avføring.

Diagnose av gastrointestinal blødning

Undersøkelse av en pasient med gastrointestinal blødning begynner med en grundig avklaring av historien, vurdering av arten av oppkast og avføring, gjennomføring av en digital rektal undersøkelse. Vær oppmerksom på fargen på huden: Tilstedeværelsen av telangiektasi på huden, petechiae og hematomer kan indikere hemorragisk diatese; yellowness av huden - om problemene i det hepatobiliære systemet eller spiserør i spiserøret. Palpasjon av magen utføres nøye, for å unngå økt gastrointestinal blødning.

Fra laboratorieparametere, erythrocytter, hemoglobin, hematokrit og blodplater regnes; koagulogramstudie, bestemmelse av nivået av kreatinin, urea, leverfunksjonstester. Avhengig av den mistenkte kilde for blødning i diagnostisering av gastrointestinal blødning kan bruke forskjellige radiografiske teknikker: røntgen av spiserør, mage radiografi, barium klyster, angiografi mesenteriale fartøy tseliakografiya. Den raskeste og mest nøyaktige metode for undersøkelse av mage-tarmkanalen er endoskopi (esophagoscopy, gastroskopi, EGD, kolonoskopi), som gjør det mulig å påvise selv de overflatedefekter i slimhinnene og den umiddelbare kilde for gastrointestinal blødning.

For bekreftelse av gastrointestinal blødning og identifisere den nøyaktige posisjon ved hjelp av radioisotop-undersøkelser (gastrointestinal scintigrafi med merkede erytrocytter, dynamisk scintigrafi av spiserør og mage, tarmer static scintigrafi, etc..), MDCT av buken. Gastrointestinal blødning må differensieres fra lunge og nasopharyngeal blødning, for hvilken bruk røntgen og endoskopisk undersøkelse av bronkiene og nasopharynx.

Behandling av gastrointestinal blødning

Pasienter med mistanke om gastrointestinal blødning er gjenstand for umiddelbar sykehusinnleggelse i kirurgisk avdeling. Etter å ha spesifisert plasseringen, årsakene og intensiteten av blødningen, bestemmes behandlingstaktikken.

Med massivt blodtap, blodtransfusjon, infusjon og hemostatisk terapi utføres. Konservativ taktikk for gastrointestinal blødning er rimelig i tilfelle av blødning som har utviklet seg på grunnlag av nedsatt hemostase; Tilstedeværelsen av alvorlige sammenfallende sykdommer (hjertesvikt, hjertefeil, etc.), uhelbredelige kreftprosesser, alvorlig leukemi.

Ved blødning fra spiserør i spiserøret, kan endoskopisk arrestering av spiserøret utføres ved å ligere eller herding de endrede karene. Ifølge indikasjoner ty til endoskopisk arrestasjon av gastroduodenal blødning, koloskopi med elektrokoagulasjon eller piercing av blødende kar.

I noen tilfeller er det nødvendig med et kirurgisk stopp av gastrointestinal blødning. Således, i tilfelle av magesår, suges en blødningsfeil eller en økonomisk reseksjon av magen utføres. Når duodenal sår er komplisert ved blødning, blir blåsing av såret supplert med stamvagotomi og pyloroplastikk eller antrumektomi. Hvis blødningen skyldes uspesifisert ulcerøs kolitt, utføres en subtotal reseksjon av tyktarmen med overlapning av ileo- og sigmostom.

Prognosen for gastrointestinal blødning avhenger av årsakene, graden av blodtap og den generelle somatiske bakgrunnen (pasientalder, samtidige sykdommer). Risikoen for uønsket utfall er alltid ekstremt høyt.

Gastrointestinal blødning: behandling

Blødning stopper alene i ca 80% av tilfellene. Fortsatt blødning krever at det stoppes på en endoskopisk måte så snart som mulig. Hvis dette ikke er mulig, må du ty til aktiv kirurgisk taktikk. I noen tilfeller utføres endovaskulær intervensjon eller konservativ behandling.

Hovedoppgavene tildelt anestesiologen-resuscitator ved behandling av pasienter med GCC:

• Forebygging av tilbakefall av blødning etter at den stopper;
• Restaurering av systemisk hemodynamikk og andre indikatorer for homeostase. Naturligvis kan mengden omsorg som er gitt, variere mye: fra gjenopplivning til enkel oppfølging av pasienten;
• Hjelpe med endoskopiske eller kirurgiske inngrep (om nødvendig);
• Tidlig gjenkjenning av blødende gjentakelse;
• I relativt sjeldne tilfeller, en konservativ behandling av blødning.

Sekvensen av assistanse

Hvis pasienten mottok antikoagulantia før blødningens begynnelse, bør de i de fleste tilfeller bli kansellert. Vurder i henhold til kliniske tegn alvorlighetsgraden av tilstanden og estimert mengde blodtap. Oppkast av blod, løs avføring med blod, melena, endringer i hemodynamiske parametere - disse tegnene indikerer fortsatt blødning. Hypotensjon i utsatt stilling indikerer et stort blodtap (mer enn 20% av BCC). Ortostatisk hypotensjon (en reduksjon i systolisk blodtrykk over 10 mmHg og en økning i hjertefrekvensen over 20 slag per minutt mens du går oppreist) indikerer moderat blodtap (10-20% bcc);

I de mest alvorlige tilfeller kan tracheal intubasjon og mekanisk ventilasjon være nødvendig før endoskopisk inngrep. Utfør venøs tilgang med et perifert kateter med tilstrekkelig diameter (G14-18), i alvorlige tilfeller, installer et annet perifer kateter eller kateteriser den sentrale venen.

For å ta tilstrekkelig mengde blod (vanligvis ikke mindre enn 20 ml) for å bestemme gruppen og Rh-faktor, blodkombinasjon og laboratorietester: fullfør blodtall, protrombin og aktivert partiell tromboplastintid, biokjemiske parametere.

Infusjonsbehandling

Å begynne å gjennomføre infusjonsbehandling med innføring av balansert saltløsning.

Det er viktig! Hvis det oppstår tegn på fortsatt blødning eller en ustabil hemostase oppnås, bør blodtrykket opprettholdes på et minimum akseptabelt nivå (MAP 80-100 mmHg), dvs. Infusjonsbehandling bør ikke være for aggressiv. Hemotransfusjoner utføres dersom en tilstrekkelig infusjonsbehandling ikke er mulig å stabilisere hemodynamikken til pasienten (BP, HR). Tenk på behovet for blodtransfusjon:

- ved nedsatt nivå av hemoglobin under 70 g / l. ved stoppet blødning;

- Ved fortsatt blødning, når hemoglobin er under 90-110 g / l.

Ved massivt blodtap (mer enn 50-100% BCC), gjennomføres transfusjonsbehandling i samsvar med prinsippene for "hemostatisk gjenopplivning". Det antas at hver dose av røde blodlegemer (250-300 ml) øker nivået av hemoglobin med 10 g / l. Friskfrosset plasma foreskrives for klinisk signifikant koagulopati, inkludert medikamentinducerte (for eksempel får en pasient warfarin). Og i tilfelle av massivt blodtap (> 50% BCC). Hvis pålitelig hemostase oppnås, er det ikke nødvendig med innføring av FFP selv med signifikant blodtap (mer enn 30% av BCC). Dextrans (polyglucin, reopolyglukin), hydroksyetylstivelse (HES) -løsninger kan øke blødningen, og deres bruk anbefales ikke.

Antisekretorisk terapi

Optimale betingelser for implementering av blodkropps- og hemokoaguleringskomponenter av hemostase opprettes ved pH> 4,0. Protonpumpehemmere og H2-histaminreseptorblokkere brukes som antisekretoriske legemidler.

Advarsel! Samtidig administrering av H2-histaminreseptorblokkere og protonpumpehemmere er ikke tilrådelig.

Legemidler av begge grupper undertrykker produksjonen av saltsyre i magen og danner dermed forhold for vedvarende hemostase av et blødningsbeholder. Men protonpumpehemmere viser stabile resultater for å redusere surheten i magesaft og reduserer langt mer risikoen for blødningsfare. Den antisekretoriske effekten av protonpumpehemmere er doseavhengig. Derfor anbefaler de for tiden bruk av høye doser medikamenter, slik at forskrivningsordningene som er angitt nedenfor ikke er forfatterens feil.

Pasienter er tildelt til / i infusjonen av en av følgende protonpumpehemmere:

• Omeprazol (Losek) i / i 80 mg som lastdose, etterfulgt av innføring av 8 mg / time.
• Pantoprazol (Control) / 80 mg som lastdose, etterfulgt av innføring av 8 mg / time.
• Esomeprazol (Nexium) i / i 80 mg som lastdose, etterfulgt av innføring av 8 mg / time.

Lastdosen av legemidlet administreres på omtrent en halv time. Intravenøs administrasjon av legemidlet fortsetter i 48-72 timer, ved bruk av en bolus eller kontinuerlig administreringsvei, avhengig av mulighetene. I de følgende dagene bytter de til oral administrasjon av legemidlet i en daglig dose på 40 mg (for alle protonpumpehemmere som er oppført i dette avsnittet). Anslått varighet på kurset er 4 uker.

Advarsel. Innføringen av protonpumpehemmere bør initieres før endoskopisk intervensjon, da dette reduserer sannsynligheten for tilbakefall av blødning.

I fravær av protonpumpehemmere, eller deres intoleranse av pasienter, foreskrives de i / v H2-histaminreseptorblokkere:

• Ranitidin inn / inn 50 mg etter 6 timer eller 50 mg / in, deretter 6,25 mg / time / in. Etter tre dager, oral 150-300 mg 2-3 ganger om dagen;
• Famotidin / drypp 20 mg etter 12 timer. Inne i formålet med behandlingen brukes 10-20 mg 2 ganger daglig eller 40 mg 1 gang / dag.

Forberedelse for gastroskopi

Etter relativ stabilisering av pasientens tilstand (MAP over 80-90 mmHg), er det nødvendig med endoskopisk undersøkelse, og om mulig bestem kilen og stopp blødningen.

For å lette å holde gastroskopi på bakgrunn av kontinuerlig blødning, tillater følgende mottakelse. 20 minutter før intervensjonen administreres erytromycin intravenøst ​​til pasienten ved rask infusjon (250-300 mg erytromycin oppløses i 50 ml 0,9% natriumkloridoppløsning og injiseres på 5 minutter). Erytromycin muliggjør rask evakuering av blod til tarmene, og dermed letter plasseringen av kilden til blødning. Med relativt stabil hemodynamikk med de samme målene, brukes 10 mg metoklopramid i / i administrasjonen.

Hos pasienter med ventrikulær hjertesykdom anbefales antibiotisk profylakse før man utfører gastroskopi. Noen ganger, for å fjerne blodpropper fra magen (for å lette endoskopisk undersøkelse) er det nødvendig med en gastrisk sonde med stor diameter (24 Fr eller mer). Vaske magen anbefales å utføre vann ved romtemperatur. Etter prosedyren fjernes sonden.

Det anses i de fleste tilfeller ikke å bruke en magesonde med det formål å diagnostisere og overvåke blødning (hvis det er mulig å utføre endoskopisk undersøkelse).

Videre taktikk

Avhenger av resultatene av endoskopisk undersøkelse. Nedenfor ser vi de vanligste alternativene.

Blødning fra det øvre GI-området

Peptisk sår, duodenalt sår, erosive lesjoner

Blødningsklassifisering (basert på Forrest-klassifisering)

I. Fortsatt blødning:

a) massiv (jet arteriell blødning fra en stor beholder)

b) moderat (strømført blod fra en venøs eller liten arteriell beholder fyller raskt kilden etter at den er skyllet og strømmer ned i tarmveggen med en bred strøm, strålearteriell blødning fra et lite fartøy, hvilken stråle natur periodisk stopper);

c) svak (kapillær) - en liten lekkasje av blod fra en kilde som kan dekkes av en blodpropp.

II. Helt blødning:

a) Tilstedeværelsen i blødningskilden til et trombosert kar som er dekket med en løs blodpropp med en stor mengde endret blod med blodpropper eller innhold av typen "kaffegrunn";

b) et synlig fartøy med en trombus av brun eller grå farge, mens fartøyet kan stikke over bunnnivået, en moderat mengde "kaffegods" -innhold.

c) Tilstedeværelsen av små, prikkede, tromboserte kapillærer av brun farge som ikke stikker ut over bunnnivået, spor av "kaffegods" -type innhold på organets vegger.

For øyeblikket kombinert (termokoagulering + applikasjon, injeksjoner + endokliping, etc.), som faktisk blir standard, gir endohemostase en effektiv stopp av blødning i 80-90% tilfeller. Men langt fra alle institusjoner hvor pasienter med ulcerøs blødning ankommer, er det nødvendige spesialister.

Advarsel. Ved fortsatt blødning indikeres endoskopisk arrestasjon, og hvis den er ineffektiv, stoppes blødningen ved kirurgi.

Hvis det utføres kirurgisk hemostase, er det umulig

Ofte er det situasjoner når det ikke er mulig å gjennomføre både endoskopisk og kirurgisk hemostase. Eller de er kontraindisert. Vi anbefaler denne behandlingen:

Foreskrevne protonpumpehemmere. Og i deres fravær, H2-histaminreseptorblokkene.

Ved behandling av eroderende sår blødning, særlig med langsom frigjøring av blod (type Forrest Ib), er en god virkning som oppnås ved anvendelse av Sandostatin (oktreotid) - 100 mcg / bolus, etterfulgt av 25 g / h for å stoppe blødning, og bedre - for to dager.

Ved fortsatt blødning foreskrives en av de nedenfor nevnte fibrinolysehemmere i 1-3 dager (avhengig av endoskopidata):

• aminokapronsyre 100-200 ml av en 5% løsning i.v. i 1 time, deretter 1-2 g / time til blødningen stopper;
• tranexaminsyre - 1000 mg (10-15 mg / kg) per 200 ml 0,9% natriumklorid 2-3 ganger daglig;
• Aprotinin (Contrycal, Gordox, Trasilol) sammenlignet med de tidligere legemidlene, har mindre nefrotoksisitet, lavere risiko for venøs trombose. På grunn av risikoen for allergiske reaksjoner (0,3%) ble 10.000 IE først administrert. Av samme grunner er stoffet nå sjelden brukt til å behandle blødninger. I fravær av en reaksjon administreres 500 000 - 2 000 000 IE intravenøst ​​på 15-30 minutter, deretter en infusjon med en hastighet på 200 000 - 500 000 U / t til blødningen stopper;

Rekombinant aktivert human VIIa koagulasjonsfaktor (rFVIIa) (Novo-Seven) i en dose på 80-160 mg / kg i.v. foreskrives ved manglende behandling av andre terapier. Betydelig øker risikoen for trombose og emboli. Ved signifikant koagulopati, før innføringen er det nødvendig å fylle mangelen på koagulasjonsfaktorer ved å transfisere fersk frossen plasma i et volum på minst 15 ml / kg / kroppsvekt. Legemidlet er ganske effektivt selv med alvorlig blødning. Men på grunn av den høye kostnaden, er den utbredte bruken umulig.

Advarsel. Etamzilat (dicinon), ofte foreskrevet hos pasienter med blødning, er faktisk helt ineffektiv. Egentlig har stoffet ingen hemostatisk effekt. Designet for behandling av kapillaropati som hjelpemiddel.

Når eroderende lesjoner, slimhinne diskontinuiteter (Mallory-Weiss syndrom), og (eller) den ineffektivitet av de ovennevnte terapier anvendt terlipressin intravenøs bolus dose på 2 mg og 1 mg deretter intravenøst ​​i løpet av 4-6 timer. For å stanse blødning. Vasopressin er like effektivt, men det gir flere komplikasjoner. Vasopressin administreres via en dispenser av legemidler inn i det sentrale vene i det følgende skjema: 0,3 IU / min i en halv time, etterfulgt av heving til 0,3 IU / min hvert 30 min, inntil blødningen stopper, utvikle komplikasjoner, eller den maksimale dose er nådd - 0,9 IE / min. Så snart blødningen har stoppet, begynner administreringshastigheten for legemidlet å redusere.

Kanskje utviklingen av komplikasjoner av terapi med vasopressin og terlipressinom - iskemi og myokardinfarkt, ventrikulær arytmier, hjertestans, iskemi og infarkt i tarmene, hudnekrose. Denne type behandling bør brukes med ekstrem forsiktighet i tilfelle av perifer vaskulære sykdommer, hjertesykdom. Vasopressin administreres på bakgrunn av overvåking av kardial aktivitet. Infusjon reduseres eller stoppes når angina, arytmi eller magesmerter oppstår. Samtidig i / i innføringen av nitroglyserin reduserer risikoen for bivirkninger og forbedrer resultatene av behandlingen. Nitroglyserin er foreskrevet hvis systolisk blodtrykk overstiger 100 mm Hg. Art. Den vanlige dosen er 10 mcg / min i.v. med en økning på 10 mcg / min hver 10-15 minutter (men ikke over 400 mcg / min), til systolisk blodtrykk faller til 100 mm Hg. Art.

Blødningen stoppet. Ytterligere terapi

Fortsett introduksjonen av de ovennevnte antisekretoriske legemidlene. Sannsynligheten for blødende gjentakelse etter endoskopisk eller medisinsk stopp er ca. 20%. For rettidig diagnose utføres dynamisk observasjon av pasienten (timeblodtrykk, hjertefrekvens, hemoglobin 2 ganger daglig, gjentatt endoskopisk undersøkelse annenhver dag). Sult er ikke indikert (med mindre kirurgisk eller endoskopisk inngrep er planlagt), er 1 eller 1 tabell vanligvis foreskrevet;

Innføringen av en nasogastrisk probe for å kontrollere blødning, som allerede nevnt ovenfor, er ikke vist. Men det er installert, hvis pasienten ikke er i stand til å spise uavhengig av hverandre og trenger å utføre enteral ernæring. Profylaktisk administrering av antifibrinolitikk er ikke angitt (aminokapro og tranexaminsyre, aprotinin).

Det er anslått at 70-80% av duodenale og magesår er infisert med Helicobacter pylori. Utryddelse bør utføres av alle pasienter som denne infeksjonen oppdages av. Dette gjør det mulig å akselerere helingen av såret og reduserer hyppigheten av gjentakelse av blødning. Et vanlig og ganske effektivt regime: omeprazol 20 mg to ganger daglig + klaritromycin 500 mg to ganger daglig + amoxicillin 1000 mg to ganger daglig. Kursets varighet er ti dager.

Blødning fra spiserør i spiserøret eller magen mot bakgrunnen av portal hypertensjon

Dødeligheten når 40%. I vårt land brukes endoskopisk hemostase (skleroterapi, endoskopisk ligering av noder osv.) Kirurgiske og endovaskulære inngrep relativt sjelden. Narkotikabehandling, tamponade av åreknuter med ballongprobe, operasjoner brukes oftest. Merk at bruken av faktor VIIa (rFVIIa) var ineffektiv hos disse pasientene. Den sikreste og mest effektive metoden for konservativ terapi anses å være intravenøs administrering av sandostatin (octreotid) - 100 μg IV bolus, deretter 25-50 μg / h i 2-5 dager.

I tilfelle av svikt i terapi administrert intravenøst ​​2 mg terlipressin, etterfulgt av 1-2 mg hver 4-6 time inntil hemostase, men ikke mer enn 72 timer. I tilfelle av svikt i terapi eller massiv blødning når sonden er tydd til Blackmore-Sengstakena. Metode: Utfør lokalbedøvelse av nasopharynx med lidokain aerosol. Før innføringen av sonden kontrolleres oppblåsing begge ballonger utflytende ledende gel EKG-elektroder eller glyserin (noen ganger bare fuktes med vann), blir sylindrene pakket rundt sonden og i denne form ført gjennom nesepassasjen (vanligvis høyre) i magen. Noen ganger er innføringen av sonden gjennom nesen umulig og den blir lagt gjennom munnen. Deretter injiseres 200-300 ml vann i den distale sfæriske ballongen, hele sonden trekkes opp til bevegelsesmotstand vises og forsiktig festet i denne posisjonen. Deretter pumpes luft inn i esophageal ballongen med et sphygmomanometer til et trykk på 40 mm Hg. Art. (med mindre produsenten av sonden anbefaler andre mengder injeksjonsluft og vann eller trykkverdier i sylindere).

Gjennom lumen av sonden produserer sug av mageinnhold, det vil si, utføre dynamisk overvåkning av effekten av hemostase og gi tilførsel. Det er nødvendig å kontrollere trykket i esophageal mansjett hver 2-3 timer. Etter blødningstoppet, bør trykket i ballongen reduseres gradvis. Sonden med en deflatert ballong er igjen på plass i 1-1,5 timer, slik at når blødningen gjenopptas, kan tamponaden gjentas. Hvis det ikke er blødning, fjernes sonden. Sårdannelse og nekrose av slimhinnene kan forekomme ganske raskt, så sondenes tid i spiserøret må ikke overstige 24 timer, men noen ganger må denne perioden utvides.

Pasienter foreskrev cefotaxim 1-2 g intravenøst ​​tre ganger daglig, eller ciprofloxacin 400 mg intravenøst ​​to ganger daglig med det formål å forebygge. Behandling av leversvikt. For å unngå hepatisk encefalopati, gi laktulose 30-50 ml oralt etter 4 timer.

Forebygging av blødning fra esophageal eller magesår

Utnevnelse av ikke-selektiv beta-blokkere propranolol (men ikke andre beta-blokkere) reduserer trykkgradienten i leverenveiene og reduserer sannsynligheten for gjenblødning. I dette tilfellet er virkningen av beta-2-adrenerge blokkeringer viktig, på grunn av hvilken innsnevring av de splanchnotiske karene forekommer, noe som fører til en reduksjon av blodstrømmen og trykket i spiserørets endrede esker og mage.

En individuell maksimalt tolerert dose velges, og reduserer pulsfrekvensen ved hvile ca. 25% fra startnivået, men ikke lavere enn 50-55 slag per minutt. Omtrentlig startdose - 1 mg / kg / dag, delt inn i 3-4 doser.

Blødning fra det nedre GI-området

Hovedårsakene til blødning fra den nedre delen av mage-tarmkanalen er angiodysplasi, divertikulose, inflammatoriske tarmsykdommer, neoplasmer, iskemisk og smittsom kolitt og anorektale sykdommer. Klinisk manifestert blodig avføring - strømmen av blod fra endetarmens skarlet eller maroon fargen.

Diagnostiske problemer

Endoskopisk diagnose er svært ofte ineffektiv, det er sjelden mulig å finne kilden til blødningen, og enda mer, for å stoppe blødningen. Det er imidlertid i stor grad avhengig av endoskopistens kvalifikasjoner. Angiografi brukes hvis etter å ha utført en koloskopi det ikke er mulig å fastslå årsaken til blødningen. Under operasjonen er det også vanskelig å fastslå kilden til blødningen. Noen ganger er det flere kilder til blødning (for eksempel inflammatorisk tarmsykdom).

Advarsel. Før operasjon skal FGS utføres for å eliminere blødning fra øvre GI-kanal.

Nødoperasjon på bakgrunn av pågående blødning er ledsaget av høy dødelighet (

25%). Derfor bør stædig konservativ behandling være den viktigste behandlingen for disse pasientene.

behandling:

• Det er nødvendig å oppnå stabilisering av staten på tidspunktet for de diagnostiske tiltakene.
• Omfanget av undersøkelsen er bestemt av de diagnostiske egenskapene til helsesteder;
• Basert på resultatene, prøv å fastslå årsaken til blødningen. Da vil behandlingen bli målrettet;
• Hvis den nøyaktige årsaken til blødningen er uklar, tas hemostatiske tiltak for å opprettholde systemisk hemodynamikk.

Nødoperasjon er indikert:

• med fortsatt blødning og utvikling av hypovolemisk sjokk, til tross for pågående intensiv terapi;
• med fortsatt blødning som krever transfusjon av 6 eller flere doser blod per dag;
• hvis det ikke var mulig å fastslå årsaken til blødningen etter å ha utført en koloskopi, scintigrafi eller arteriografi;
• i å etablere en nøyaktig diagnose av sykdommen (med kolonoskopi eller arteriografi), den beste behandlingen som er kirurgi.

Mage og tarmblødning - symptomer og førstehjelp

Når det oppstår mageblødning, er tegnene ganske enkle å gjenkjenne. Det viktigste i denne situasjonen er å tilstrekkelig ta beslutninger og kompetent gi førstehjelp, fordi med rikelig blodtap, hvert minutt er kjære.

I dette tilfellet er det ikke nødvendig å avvente ankomsten av legene: det er nødvendig å prøve å stoppe eller i det minste redusere intensiteten av blodtap. Selv om blødningen i magen ikke er sterk, bør du også gi personen med minimal hjelp og konsultere en lege.

Denne tilstanden forekommer ganske ofte, spesielt hos pasienter med kroniske sykdommer i mage og tarm. Ifølge medisinsk statistikk har 8-9% av pasientene i kirurgiske avdelinger som kommer med ambulanse, denne diagnosen.

Mer enn halvparten av tilfellene oppstår i den indre blødningen i magen, for det andre er duodenum. Ca 10% skyldes rektal blødning. I tarmens midtre del forekommer sjeldent blodsukkert sjelden.

Hvordan og hvorfor oppstår gastrointestinal blødning?

Det er tre hovedmekanismer for utviklingen av denne tilstanden:

1. Skader på blodkaret i magen eller tarmene. Hovedårsakene er mekanisk eller kjemisk skade, betennelse, magesår, overdreven strekking av mageveggene.
2. Redusert blodpropp.
3. Blod lekkasje gjennom vegger av blodkar.

Det er mer enn to hundre grunner som kan forårsake gastrisk blødning. Og selv om de fleste tilfeller er forbundet med tilstedeværelsen av patologier i øvre gastrointestinale kanaler, kan andre sykdommer føre til en slik tilstand.

1. Direkte peptisk sykdom i spiserør, magesekk eller tolvfingertarm 12, forårsaket av Helicobacter pylori, eller som oppstår som en komplikasjon av gastritt eller duodenitt.
2. Ulcer på bakgrunn av kronisk stress.
3. Destruksjon av slimhinnen som følge av å ta visse medisiner (hormoner, ikke-steroide antiinflammatoriske, salicylater, etc.)
4. Erosiv gastritt.
5. Fremkalt av lidelser i det endokrine systemet.

1. Tumorer (godartet og ondartet).
2. Åreknuter i mage og tarm, som ofte oppstår i forbindelse med leversykdom.
3. Analfissurer.
4. Hemorroider.
5. Divertikulitt.
6. Sykdommer i leveren og galleblæren.

Systemisk lupus erythematosus.

Hypertensjon - en akutt tilstand av krisen.

Også tuberkuløse eller syfilitiske lesjoner i mage, brannsår og iskemi i mageslimhinnen kan føre til utvikling av en slik patologi - men disse tilfellene er sjeldne. Økt tilbøyelighet og høy risiko eksisterer hos personer som misbruker alkohol: på grunn av endringer i karet i fordøyelsessystemet.

Også risikofaktorer inkluderer:

1. Avitaminose, spesielt mangel på vitamin K, kan forårsake svak blødning.
2. En tilstand av sjokk.
3. Blodinfeksjon
4. Eldre alder og tilstedeværelse av et stort antall kroniske sykdommer.
5. Slimhinne i spiserøret.
6. Traumatisk hjerneskade.
7. Lavt blodtrykk i kombinasjon med takykardi.

Vanligvis oppstår mage- og tarmblødning når det er flere faktorer fra listen i tabellen.

Typer av indre blødninger i fordøyelsessystemet

Intragastrisk blødning kan forekomme en gang og ikke lenger forstyrre personen, eller fra tid til annen gjentas. I andre tilfelle kan vi snakke om gjentakende tilstand. I dette tilfellet trenger pasienten en grundig undersøkelse, som vil bidra til å identifisere hele komplekset av årsaker som hver gang fører til blodtap.

Akutt utvikler seg plutselig og raskt, fører til tap av store mengder blod og en skarp forverring i den generelle tilstanden. En person trenger akuttmedisinsk behandling fordi det er fare for tap av et stort volum blod. Et tegn er rødt blodoppkast, forvirring, nedsatt blodtrykk (den øvre figuren er under 100) og bevissthetstap.

Kronisk kan vare flere dager eller til og med uker. For pasienten går ofte ubemerket, men over tid utvikler jernmangelanemi. Du bør ikke håpe at denne tilstanden i tide vil passere seg selv: undersøkelse og medisinsk hjelp er nødvendig for å stabilisere staten.

Avhengig av volumet av blodtap, skjer det:

1. Enkel - praktisk talt ikke vises. En person kan legge merke til en liten mengde blod i avføring eller oppkast. Små fartøy er vanligvis påvirket og blodtap er ubetydelig.
2. Medvirker lungedopp og svak blodtrykksreduksjon.
3. Alvorlig, der en person kan miste bevissthet, ikke reagere på miljøet.

Pasienter med tarmblødning skal gis med hvile og konsultasjon med lege. Jo verre tilstanden, desto raskere er det nødvendig med hjelp fra medisinske fagfolk. Hvis helsetilstanden er tilfredsstillende, er det fortsatt nødvendig å konsultere en lege eller en gastroenterolog.

Symptomer på blødning i mage og tarm

Pasienten kan ikke merke noen tegn hvis lesjonen ikke er stor.

I de senere stadiene og i tilfelle av alvorlige sykdommer, kan det være:

1. Svimmelhet.
2. Blekhet.
3. Chills, klissete svette.
4. Svakhet, tretthet.
5. Mørk farge avføring - nesten svart. Blodet i tarmen har tid til å fordøye seg delvis, så det tar en svart farge. Hvis rektalkarene er skadet, blir avføringen ikke blandet med blod.
6. Kvalme.
7. Oppkast - Rødt blod med stort og raskt blodtap eller med spiserøret. Med en langsom, men volumetrisk oppkast ligner kaffe grunnlag - blodet koagulerer under påvirkning av magesaft.
8. Redusert hjertefrekvens.
9. Tinnitus, mørkere øynene.

Smerte trenger ikke nødvendigvis denne tilstanden. Ulcer perforering er vanligvis ledsaget av spenning. Hvis blødning oppstår når såret ødelegger fartøyet, eller det bløder med jevne mellomrom, uten å bryte veggen i magen, setter smerten tvert imot seg.