Teknikk for mammakoronær bypassoperasjon

Det er ganske mange sykdommer der, i tillegg til annen behandling, er det nødvendig å ty til kirurgi. I dag har kirurgi utviklet nok metoder for å forbedre pasientens tilstand, for eksempel hvis det gjelder hjertet.

En av de vanligste operasjonene er coronary artery bypass kirurgi, som utføres under koronar sykdom. Den er delt inn i to typer, hvorav den ene er mammakoronær bypass.

Forskjellen er at i prosessen med kirurgisk inngrep brukes den indre thoracalarterien, og selve prosessen blir ikke endret. Hvor nødvendig er et slikt tiltak?

Formål med operasjon

Det er klart at operasjonen kun er foreskrevet når det er nødvendig. Faktum er at på grunn av atherosklerotiske plakk dannet i arteriene som leverer blod til hjertet, er deres lumen innsnevret, noe som fører til alvorlige konsekvenser. Forstyrrelser i blodforsyningen bidrar til skade og svekkelse av myokardiet, fordi det slutter å bli forsynt med mengden blod som er nødvendig for normal drift.

Som et resultat, føler man i løpet av fysisk aktivitet utviklingen av angina, det vil si smerte i brystet. Dette er imidlertid ikke den verste konsekvensen.

Mangel på blodtilførsel kan forårsake myokardinfarkt, det vil si dens død, som truer pasientens liv.

Kanskje er kranspulsårene den vanligste og farligste patologien, som ikke sparer kvinner eller menn, og fører ofte til døden etter manglende handling eller for sent behandling.

Det er imidlertid spesielle indikasjoner på mamma-koronaroperasjonen:

• pasienter som tidligere har opplevd flebektomi
• trombose av koronary shunts, tidligere pålagt;
• gjentatte revaskulariseringsoperasjoner;
• pasienter som har åreknuter.

Selvfølgelig, for å avgjøre om indikasjonene for denne kirurgiske inngrep er underbygget, er det nødvendig å utføre en angiografi av den subklave arterien.

Fordeler og ulemper

Den mammakoronære bypass-typen har flere viktige fordeler.

1. Mammararterien er resistent mot aterosklerose.
2. Den thoracale indre arterien har ikke åreknuter og ventiler, og det er dessuten mer egnet for bypassoperasjon enn venen, siden den har en stor diameter.
3. Mammararterier har endotel, som utskiller nitrogenoksid og prostacyklin, som fremmer blodplateaggregering.
4. Mammararterien kan øke i diameter, noe som er en god faktor hvis det er nødvendig å øke blodstrømmen.
5. LV fungerer bedre.
6. Pasienter med enda en mamma shunt har en høyere overlevelsesrate.
7. Mammararterien, som en koronar shunt, er holdbar i forhold til en vene.
8. Redusert risiko for tilbakefall av angina, hjertesvikt, hjerteinfarkt og gjentatte kirurgiske inngrep.
9. Risikoen for at et materialeembolus avtar dersom kalsifisering av stigende aorta oppstår.

I tillegg tilføres bare en anastomose under operasjonen, så det er ikke nødvendig å pålegge en proksimal anastomose. I forbindelse med disse fordelene ved mammakoronær kirurgi blir det klart hvor viktig det er for de som det anbefales.

Selvfølgelig er det umulig å forestille seg at noen kirurgisk inngrep ikke har noen komplikasjoner, så det er viktig å forstå hvilke vanskeligheter som finnes i implementeringen av den typen bypass vi diskuterer.

Slike vanskeligheter handler fremfor alt om en stor forskjell i diameteren til høyre koronararterie og den indre thoracic venstre arterie, samt den fremre grenen til høyre koronararterien som befinner seg mellom ventrikkene og den indre thoracale venstre arterie.

I tillegg er revaskularisering av flere arterier begrenset, siden det kun er to brystkars indre arterier. Det er ganske vanskelig å isolere den indre pectoralarterien, noe som også gjør prosessen vanskeligere. Det er viktig å vurdere at fra den tekniske siden er det vanskeligere å påføre en anastomose av den indre brystkarsen, siden den har en tynn vegg og ikke så stor diameter.

Operasjonell teknologi

Operasjonsteknikken til denne metoden er ganske komplisert, men interessant. Etter at median-sternotomi er utført, velger kirurgen pectoral indre arterie, inkludert vener og subkutant vev. I dette tilfellet blir nivået på det femte eller sjette hypokondrium tatt, det vil si praktisk talt området nær utløpsstedet fra subklavierarterien. På dette punktet er diameteren ca. 2,5 mm. Deretter blir ligeringen av sidegrenene gjort.

Den indre pectoralarterien klemmes på utløpsstedet. Dette er gjort slik at krampen ikke utvikler seg. Deretter injiseres en ikke-sterk løsning av papaverinhydroklorid i den distale kryssenden. Etter det skal den frie blodstrømmen være minst 100-120 ml / min, og måle den ved blødning.

Anastomoserende ende frigjøres fra det ytre skallet og det omkringliggende vevet. Deretter åpnes koronararterien i lengderetningen 4-8 mm langs fremre veggen. Legen pålegger en anastomose med kontinuerlig sutur eller individuelle forstyrrede suturer. Best hvis slutt-til-slutt-metoden blir brukt.

Det er viktig å forhindre bøyning av brystkarsen, slik at den er festet til epikardiet for det omkringliggende vevet.

Det finnes to metoder for å påføre anastomose:

• Retrograd modus. Denne metoden for å anvende brystkoronær anastomose brukes når diameteren av den thoracale indre arterien er for liten, noe som betyr det femte eller det sjette interkostale rommet. Arterien krysser på det punktet hvor den avviker fra subklaver arterien. Den distale enden er anastomosed med kranspulsåren. Dette gjøres fra ende til slutt eller fra side til side.

• Metoden for "jumping" shunt. Det er karakteristisk for bypassen til flere kranspulsårer. Samtidig blir de inngripende og diagonale grenene shunted av en thorax indre arterie, så vel som to grener av en arterie av konvolutt typen.

Etter operasjonen

Etter operasjonen overvåkes pasienten nøye. Røntgen- og elektrokardiografiske undersøkelser utføres, og blodprøver blir tatt. Alle vitale tegn registreres. For en stund skal pasienten ligge i en liggende stilling og fortsette å ta smertelindring, antibiotika og andre legemidler.

Gradvis nærmer en person en normal livsstil, men han er konstant under oppsyn av spesialister. En syke person bør være godt tatt vare på og kontrollere sin tilstand, spesielt siden han først vil være i stand til selvstendig å utføre handlinger.

For eksempel, på den første dagen etter operasjonen fortsetter pusteøvelsene. I løpet av denne perioden fjernes dreneringsrørene, og oksygenstøtten opphører. Legen foreskriver pasientdiett og et visst nivå av fysisk aktivitet. Dette betyr at pasienten prøver å sitte på sengen og bevege seg rundt om menigheten, men antall forsøk øker gradvis. Det anbefales også å bruke elastiske bandasjer i denne perioden.

I fremtiden øker fysisk aktivitet, men igjen, gradvis. Det er mulig at legen får lov til å utføre enkle øvelser for beina og armene. Du kan også begynne å gjøre korte turer langs korridoren. Omtrent den fjerde dagen etter operasjonen, er det lov å bevege seg uten hjelp og bruke badekaret. Pasienten fortsetter å spise på en diett, men menyen blir mer variert, og delene øker selv.

Det skal imidlertid forstås at denne operasjonen ikke avlaster en person fra aterosklerose. Derfor er det etter operasjonen nødvendig å gjøre alt for å hindre utviklingen. Dette betyr at du skal gi opp dårlige vaner og etablere et sunt kosthold og aktivitet.

Det er også svært viktig å overvåke nivået av blodtrykk jevnlig og gå til en lege med en gang hvis du opplever dårlige symptomer. Slike enkle tiltak vil forlenge livet og forbedre kvaliteten.

Mammonokoronal arterie bypass graft

Koronararterien bypass kirurgi

CABG refererer til kirurgiske metoder for behandling av koronar hjertesykdom (CHD), som har som mål å øke koronar blodstrøm direkte, dvs. myokardiell revaskularisering.

Indikasjoner for myokardial revaskularisering (koronar bypass kirurgi)

Hovedindikasjonene for myokardial revaskularisering er:

2) prognostisk ugunstig lesjon av koronarbunnen - proksimale hemodynamisk signifikante lesjoner av venstre hovedkardonarterie og de viktigste kranspulsårene med innsnevring på 75% eller mer og tilpasbar distal kanal,

3) intakt kontraktil funksjon av myokardiet med venstre ventrikulær EF på 40% og over.

Den akkumulerte store erfaring med koronar angiografiske studier har bekreftet faktumet av den overveiende segmentale arten av lesjonen av koronararterier i aterosklerose, som også er kjent fra patoanatomiske data, selv om diffuse former for lesjoner ofte oppstår. Angiografiske indikasjoner for myokardial revaskularisering kan formuleres på følgende måte: proximalt lokalisert, hemodynamisk signifikant obstruksjon av de viktigste kranspulsårene med passabel distal kanal. Hemodynamisk signifikant er lesjonene som fører til en innsnevring av lumen i koronarbeholderen med 75% eller mer, og for lesjoner i venstre hovedkardonarterie - 50% eller mer. Jo mer proximalt stenosen befinner seg, og jo høyere grad av stenose, jo mer uttalt underskuddet av kransløpssirkulasjonen, og jo mer intervensjonen er indikert. Den mest prognostisk ugunstige er lesjonen til venstre hovedkardonarterie, spesielt i den venstre type kransløpssirkulasjon. Den proksimale innsnevring (over 1 septal-grenen) i den fremre intervensjonære arterien, som kan føre til utvikling av et omfattende myokardinfarkt av den fremre veggen til venstre ventrikel, er ekstremt farlig. En indikasjon på kirurgisk behandling er også den proximale hemodynamisk signifikante lesjonen av alle tre store kranspulsårene.

Koronarogram av venstre kranspulsårer: kritisk stenose i venstre hovedkardonarterie med en god distal kanal

En av de viktigste betingelsene for implementering av direkte myokardial revaskularisering er tilstedeværelsen av en pasbar kanal distal til den hemodynamisk signifikante stenosen. Det er vanlig å skille mellom god, tilfredsstillende og dårlig distal kurs. Ved en god distal kanal blir en del av fartøyet under den siste hemodynamisk signifikante stenosen traversert til terminaldelene, uten uregelmessige konturer. En tilfredsstillende distal seng er indikert i nærvær av uregelmessige konturer eller hemodynamisk ubetydelige stenoser i de distale koronararterier. Under den dårlige distale kanalen forstår de skarpe diffuse endringene i fartøyet gjennom eller mangel på kontrast i distale deler.

Koronarogram: diffus lesjon av koronararteriene med involvering av den distale kanalen

Kontraindikasjoner til bypassoperasjon i kranspulsårene anses tradisjonelt for å være: diffus lesjon av alle kranspulsårene, en kraftig reduksjon i venstre ventrikulær EF til 30% eller mindre som følge av cicatricial lesjoner, kliniske tegn på kongestiv hjertesvikt. Det er også generelle kontraindikasjoner i form av alvorlige sammenhengende sykdommer, spesielt kroniske ikke-spesifikke lungesykdommer (KOL), nyresvikt, onkologiske sykdommer. Alle disse kontraindikasjonene er relative. Eldre alder er heller ikke en absolutt kontraindikasjon for myokardial revaskularisering, det vil si det er bedre å snakke ikke om kontraindikasjoner til CABG, men om operative risikofaktorer.

Teknikk for myokardial revaskularisering

Operasjonen av CABG er å skape en løsning for blod som omgår det berørte (stenotiske eller okkluderte) proksimale segmentet av kranspulsåren.

Det er to hovedmetoder for å skape en løsning: mammakoronær anastomose og bypass-koronar-arterie-bypass-grafting med en autoventil (egenvein) eller autoarteriell (egenartet) graft (kanal).

Ved bruk av mammakoronary shunting blir den interne thoracal arterien (HAV) vanligvis "byttet" til koronarbunnen ved anastomose med koronararterien under stenosen av sistnevnte. HAV fylles naturlig fra den venstre subklaviske arterien, hvorfra den avgår.

Ved bypasstransplantasjon i koronararterien benyttes såkalte "frie" ledninger (fra den store saphenøse venen, radialarterien eller HAV), den distale enden er anastomisert med kranspulsåren under stenosen og den proksimale arterien med stigende aorta.

Først av alt er det viktig å understreke at CABG er en mikrokirurgisk operasjon, siden kirurgen arbeider på arterier med en diameter på 1,5-2,5 mm. Det er bevisstheten om dette faktumet og innføringen av presisjonsmikrokirurgiske teknikker som sikret suksessen som ble oppnådd på slutten av 70-tallet og tidlig på 80-tallet. fra forrige århundre. Operasjonen utføres ved hjelp av kirurgiske binokulære loupes (forstørrelse x3-x6), og noen kirurger opererer med et operasjonsmikroskop, noe som gjør det mulig å oppnå forstørrelse x10 - x25. Spesielle mikrokirurgiske instrumenter og de fineste atraumatiske tråder (6/0 - 8/0) gjør det mulig å danne distale og proksimale anastomoser nøyaktig.

Operasjonen utføres under generell multikomponentbedøvelse, og i noen tilfeller, spesielt når det utføres operasjoner på hjerterytmen, benyttes også høy epiduralanestesi.

Teknikk for koronararterie bypass kirurgi.

Operasjonen utføres i flere faser:
1) tilgang til hjertet, vanligvis gjennom median sternotomi;
2) isolasjon av HAV; autogenøs graft samling utført av et annet lag kirurger samtidig med produksjon av sternotomi;
3) cannulate den stigende delen av aorta og vena cava og koble IR;
4) kompresjon av den stigende delen av aorta med kardioplegisk hjertestans;
5) påføring av distale anastomoser med koronararterier;
6) å fjerne klemmen fra den stigende delen av aorta;
7) forebygging av luftemboli;
8) restaurering av kardial aktivitet
9) pålegg av en proksimal anastomose;
10) slå av IC;
11) dekannulering;
12) suturering av sternotomi-snittet med drenering av perikardialhulen.

De fleste kirurger pålegger først distale anastomoser av koronararterie-bypass-grafter. Hjertet roteres for å få tilgang til den tilsvarende grenen. Koronararterien åpnes i lengderetningen i et relativt mykt område under den aterosklerotiske plakk. Påfør en anastomose ende til siden mellom graft og kranspulsåren. Først dannes distale anastomoser av frie ledninger, og sist av alt, mammakoronær anastomose. Den indre diameteren av koronararteriene er vanligvis 1,5-2,5 mm. Ofte er tre kranspulsårer shunted: den fremre intervensjonen, den stumpe kanten av den omkretsede arterien og den høyre kranspulsåren. Ca 20% av pasientene krever fire eller flere distale anastomoser (opptil 8). På slutten av påføringen av distale anastomoser etter forebygging av luftemboli, fjernes klemmen med den stigende aorta. Etter å ha fjernet klemmen, gjenopprettes hjerteaktiviteten alene eller ved elektrisk defibrillering. Deretter danner på veggen presset stigende aorta proksimale anastomoser av frie ledninger. Pasienten blir oppvarmet. Etter å ha slått blodstrømmen i alle shunts, avslutter du gradvis IR. Dette følges av decannulering, heparin reversering, hemostase, drenering og sårlukking.

Mange studier har overbevisende vist at direkte myokardial revaskulariseringsoperasjoner øker forventet levealder, reduserer risikoen for hjerteinfarkt og forbedrer livskvaliteten sammenlignet med medisinering, spesielt hos pasienter med prognostisk ugunstig koronar sykdom.

Mammonocoronar bypass kirurgi

Mammonokoronal shunting (MKSH) er en metode for hjerte muskelrevaskularisering med opprettelse av en anastomose mellom krans- og indre thorax (mammar) arterier. Den venstre marmorarterien brukes til anastomose med venstre kranspulsårer, den rette - med høyre koronar eller inngrepsårene. Fordelene ved MKSH er i en større diameter, holdbarhet og motstand av mammararterien til aterosklerose, trombose og en lavere forekomst av tilbakefall av angina pectoris. Spesielle indikasjoner på bypassoperasjon av mamma kranspulsår er åreknuter og flebektomi i historien, behovet for gjentatt CABG for dysfunksjon av tidligere innførte koronararterie-bypasstransplantater.

I Moskva koster mammakoronær skanning 126000r. (i gjennomsnitt). Prosedyren kan utføres på 2 adresser.

Mammarokoronær bypassoperasjon nær t-banestasjonen River Station

Sammenligning av klinikker i Metro River stasjon for Mammarocoronary bypass. Tidsavtale på telefon +7 (499) 705-39-99.

Generell informasjon

Når denne inngripen utføres, fungerer koronararteriene i de indre thoracale arteriene som en autograft for shunting.

Hovedfordelen ved metoden er at størrelsen på de indre thorax- og koronararteriene samsvarer med hverandre. Anastomose er bare nødvendig en og legger den mellom arterielle vev. Mammararterien er ikke i fare for å utvikle aterosklerose, den kan øke betydelig i diameter, som om nødvendig vil forbedre blodstrømmen.

Prosessen i prosedyren

trening

På kvelden før operasjonen kan pasienten drikke bare ikke-karbonisert vann, etter midnatt er det ikke tillatt å ta mat eller væske.

Mammarokoronær bypassoperasjon

Etter innføring av anestesi utføres median sternotomi. Legen frigjør deretter den indre pectoralarterien, inkludert det subkutane vev og årer. I utløpet av arterien klemmes det for å unngå utvikling av spasmer.

Den indre thoracale høyre arterien brukes til revaskularisering av den inngripende anterior arterien. For revaskularisering av venstre arterie, brukes en intern thorax venstre arterie.

Slutten av anastomosen lindrer ytre skallet, omgivende vev. Etter at koronararterien er åpnet langs frontvegget (i lengderetningen med 4-8 mm). Kirurgen plasserer en anastomose med individuelle forstyrrede suturer eller i form av en kontinuerlig sutur.

Rehabiliteringstid

På den første dagen av rehabilitering utføres pusteøvelser. Avløpsrør fjernes, oksygenbærer avsluttes. Legen velger pasientens diett og passende nivå av fysisk aktivitet.

På den fjerde dagen får du flytte selvstendig og bruke på badet.

Indikasjoner og kontraindikasjoner

Mammonokoronarny shunting er indikert i nærvær av slike patologier:

• phlebectomy;
• tidligere påført trombose av koronary shunts;
• uttalt åreknuter.

Kontra

Kirurgi er kontraindisert i:

• senke blodtrykket;
• lesjon av den første delingen av den subklave arterien;
• alvorlig emfysem.

komplikasjoner

De mest sannsynlige konsekvensene er: paroksysmal form for atrieflimmer, hjerneskade.

Priser og klinikker

Tjenesten leveres av en kardiolog i private klinikker eller kardiologiske sentre. Du kan bli kjent med kostnaden, lese informasjon om medisinske institusjoner, registrere deg for en første konsultasjon på denne portalen.

Måten mammakoronær shunting av høyre koronararterie hos pasienter med iskemisk hjertesykdom

Eiere av patentet RU 2407457:

Oppfinnelsen vedrører medisin, nemlig kardiovaskulær kirurgi. For å gjøre dette, utfør pålegget av anastomosen mellom den høyre intratorakale arterien og den høyre kranspulsåren. Samtidig åpnes pleurhulen på to steder: ved munnen til høyre hilar arterien i 5-6 cm og motsatt rangeringspunktet til høyre kranspulsåren i 5-6 cm. Deretter er den høyre hilarartaten isolert og passert gjennom høyre pleuralhule under toppunktet til høyre lunge til høyre koronararterie. Gjør pålegg av mammakoronær anastomose. Metoden gjør det mulig å styre den høyre intrathorakartarien ved den korteste banen til shuntingstedet og nå mer distale deler av høyre kranspulsår, og utvide muligheten for å bruke den rette hilarartarien for å omgå den rette kranspulsåren og velge den optimale kirurgiske taktikken for revaskulariserende hjerteoperasjoner. 4 il.

Oppfinnelsen vedrører medisin, nemlig kardiovaskulær kirurgi.

Kardonartikkirurgi er en standard kirurgisk teknikk for behandling av pasienter med koronar hjertesykdom. Den viktigste ledningen er den intratorakale arterien. Dette skyldes det faktum at det er korrespondanse mellom diametrene til de indre thorax- og kranspulsårene; anastomose påføres mellom homogene arterielle vev; Bare en anastomose er nødvendig, derfor er det ikke nødvendig med en proksimal anastomose, noe som reduserer operasjonstiden og reduserer sannsynligheten for en teknisk feil under operasjonen, risikoen for skade på aorta. Alt ovenfor gjelder både høyre og venstre hilar arterie, men tradisjonelt er den venstre hilar arterien vanligere brukt i operasjonen av koronararterie bypass kirurgi siden Oftere, er systemet til venstre kranspulsårene berørt, nemlig den fremre nedadgående arterien, de diagonale grener. Disse arteriene ligger nær den indre overflaten av brystbenet og er lett tilgjengelig for å skape den venstre intratorakiske arterien [1].

Den høyre indre brystarterien blir brukt for å omgå den høyre koronararterien eller dets filialer - bakre interventrikulære arterie men anatomisk høyre koronararterie befinner seg på avstand fra den indre overflate av sternum, og derfor kan møte en mangel på lang ledning for skifting mammarokoronarnogo [2].

Som du vet, er den korteste avstanden mellom to punkter en rett linje. Men når det gjelder overveielse av den rette mammokoronale shunt, er det ingen rett linje fordi Shunt runder pleurhulen og den høyre lob av thymus. I tilfelle av en ledning fra det høyre indre brystarterien via den høyre brysthulen shunt strekker seg uten å bøye, og dette gjør det mulig å pålegge anastomose høyre koronararterien distalt til noen få centimeter for den samme lengde av ledningen arterie rett hilar enn ved bruk av en konvensjonell metode gjennom hulrommet av perikardium.

Mammarokoronarnoe bypass av den høyre koronararterie, er riktig indre brystarterien utført gjennom den høyre indre brystarterien gjennom hulrommet av perikardium, som ikke tillater å oppnå de fjerntliggende partier av den høyre koronararterien eller ledning ved hjelp av "fri klaff", det fører til et tap av fordelene mammarokoronarnogo bypass "in situ", behovet for å utvikle ekstra proksimal anastomose, uønskede manipulasjoner på aorta [3, 4, 5]. I litteraturen finnes det verk der forfatterne bruker den riktige hilar arterien gjennom perikardiumets transversale sinus og skaper et "vindu" i høyre pleuralhulen, men denne metoden brukes til å omgå systemet til venstre kranspulsåren [6, 7].

I den kjente kendte teknikk ble det ikke funnet en tilstrekkelig prototype.

Formålet med oppfinnelsen er å øke effektiviteten av fremgangsmåten.

Dette målet er oppnådd ved at før det påføres en anastomose mellom den høyre intratorakale arterien og den høyre kranspulsårene, åpnes den høyre pleuralhulen på to steder: ved munnen av høyre intratorakiske arterie i 5-6 cm og motsatt stedet for å skape den høyre kranspulsåren i 5-6 cm, Deretter gjennomføres den isolerte høyre intratorakale arterien gjennom høyre pleurale hulrom under apexen til høyre lunge til høyre kranspulsåren, noe som gjør at den høyre intratorakale arterien kan styres som den korteste veien m til stedet for poding og når flere distale partier av den høyre koronararterie, og deretter gjøre ileggelse mammarokoronarnogo anastomosen.

Nyheten ved den foreslåtte fremgangsmåte er å utføre den høyre indre brystarterien gjennom det høyre brysthulen under spissen av den høyre lunge med åpning av brysthulen på to steder i løpet av 5-6 cm: ved munningen av den høyre indre brystarterien og på motsatt side av imponerende mammarokoronarnogo anastomose mellom høyre koronararterie, og den høyre indre brystarterien.

Nye tegn gir deg mulighet til å definere og optimalisere kirurgisk taktikk, slik at du kan rette den høyre intratorakale arterien på korteste vei til rangeringsstedet, slik at høyre kranspulsår kan bli omgått ved hjelp av den høyre intrathorakartarien noen få centimeter distal sammenlignet med den tradisjonelle metoden som involverer den rette intrathorakartarien gjennom perikardial hulrom. Følgelig utvider denne metoden muligheten for å bruke den rette hilarartarien for å omgå den høyre kranspulsåren "in situ" og optimaliserer kirurgisk taktikk for revaskulariserende hjerteoperasjoner. Dermed muliggjør muligheten for å opprette mammakoronær anastomose i høyre koronararterie en mer distal ekspansjon av bruken av den høyre intratorakale arterien ved koronar-arterie-bypassoperasjon og for å forbedre prognosen for pasienten i den postoperative perioden.

De vesentlige trekk som kjennetegner oppfinnelsen, har vist i oppfinnelsen kombinasjon av nye egenskaper som ikke eksplisitt oppstår fra den kjente teknikk i dette feltet og er ikke åpenbare for en spesialist.

Identisk sett av funksjoner som ikke ble funnet i studiet av patent og vitenskapelig og medisinsk litteratur. Litteraturen er ikke nevnt mammarokoronarnogo måter å omgå den høyre koronararterien gjennom den høyre indre brystarterien gjennom det høyre brysthulen hos pasienter med koronar hjertesykdom.

Denne oppfinnelsen kan brukes i praktisk helsevesen for å forbedre kvaliteten og effektiviteten av behandling av pasienter med kranspulsårersykdom.

Således oppfyller foreliggende oppfinnelse betingelsene for patenterbarhet "Nyhet", "Inventiv trinn", "Industriell anvendelighet".

Oppfinnelsen vil fremgå av den følgende beskrivelse og tegningene festet dertil.

Figur 1 er et skjematisk diagram mammarokoronarnogo omgå den høyre koronararterien gjennom den høyre indre brystarterien gjennom det høyre brysthulen hos pasienter med koronar hjertesykdom, sett fra siden. 1 - Plasseringen av den høyre intratorakiske arterien gjennom høyre pleuralhulen 2 - plasseringen av den høyre intrathorakiske arterien gjennom perikardial hulrom; 3 - stedet for å åpne høyre pleuralhule ved munnen til høyre hilar arterie; 4 - stedet for åpningen av høyre pleuralhulen på stedet for anastomosen mellom den høyre intratorakiske arterien og den høyre kranspulsåren.

2 er et skjematisk diagram mammarokoronarnogo omgå den høyre koronararterien gjennom den høyre indre brystarterien gjennom det høyre brysthulen hos pasienter med koronar hjertesykdom, sett forfra. 1 - Plasseringen av den høyre intratorakiske arterien gjennom høyre pleuralhulen 2 - plasseringen av den høyre intrathorakiske arterien gjennom perikardial hulrom; 3 - stedet for å åpne høyre pleuralhule ved munnen til høyre hilar arterie; 4 - i stedet for å åpne den høyre brysthulen ved anastomosestedet mellom høyre indre brystarterien og den høyre koronararterie; 5 - høyre koronararterie.

Figur 3 viser det intraoperative eksempelet på mammakoronær bypass kirurgi i høyre koronararterie ved å gjennomføre den rette intrathorakartarien gjennom høyre pleuralhulen hos pasienter med iskemisk hjertesykdom: plasseringen av den høyre intratorakale arterien i høyre pleuralhulen. In - utgangen av den høyre intratorakale arterien fra høyre pleuralhulen og dens anastomose med høyre kranspulsårer.

Figur 4 viser et intraoperativt eksempel på mammakirral bypass av høyre koronararterie ved å holde den høyre intratorakale arterien gjennom høyre pleuralhule hos pasienter med iskemisk hjertesykdom: utgangspunktet til høyre intrathorakartarien fra høyre pleuralhulen og dens anastomose med høyre kranspulsåren.

Med hensyn til standard kirurgi koronar Fremgangsmåten gjennomføres på følgende måte: før den anastomose mellom venstre indre brystarterien og den høyre koronararterie disseksjon gjøre det riktige pleuralhulrommet ved munningen av den høyre indre brystarterien for 5-6 cm på denne måte pleura er åpnet overfor den bypass av den høyre koronar arteriene er også 5-6 cm lange, hvorpå den høyre hilar arterien er separert ved hjelp av verktøy gjennom høyre chine siell hulrom til den høyre koronararterie, plassere den under spissen av den høyre lunge, og deretter gjøre ileggelse mammarokoronarnogo anastomosen.

Klinisk eksempel 1.

Pasient B., 44 år gammel, medisinsk historie nr. 6588, har vært i kardiovaskulær kirurgisk avdeling siden 30.09.08. 13. oktober 2008 med en diagnose av:

Grunnleggende diagnose: CHD. Angina FC III. Stenoserende aterosklerose i kranspulsårene: okklusjon av høyre kranspulsårer i midten av tredje. PICS (2005). NK 1 ss. NK 2. Bakgrunnssykdommer: Hypertensjon 3 ss. risiko 4. Dyslipidemi.

Etter undersøkelsen ble det tatt stilling til den kirurgiske behandlingen av den underliggende sykdommen - aorta bypass. 03.10.08. kirurgisk behandling ble utført - direkte myokardial revaskularisering på det arbeidende hjerte. Etter avsluttet ved standardmetoder torakotomi og perikarditomii fordeles riktig hilar arterie åpnet høyre brysthulen ved munningen av den høyre hilar arterien i 5 cm, på tilsvarende måte pleura åpnet motsatt omløps av den høyre koronararterien i løpet av 6 cm, hvoretter det isolerte høyre hilar arterie ved hjelp pincet holdt gjennom høyre pleural hulrom, plassert under apex av høyre lunge, til høyre koronararterie, utført mammakoronær gå anastomose i den distale tredje av høyre kranspulsåren. Operasjonen fortsatte i henhold til planen. Tidlig postoperativ periode uten komplikasjoner.

Den foreslåtte metoden brukes av forfatterne hos 38 pasienter.

Den foreslåtte metoden tillater deg dermed å rette den høyre intrathorakartarien med den korteste banen til skakningsstedet og nå flere distale deler av høyre koronararterie, og utvide muligheten for å bruke den rette intrathorakartarien til å shunt høyre kranspulsårer og velge den optimale kirurgiske taktikken for revaskulariserende hjerteoperasjoner, noe som øker effektiviteten betydelig metode.

referanser

1. Burakovsky V.I., Bockeria L.A. og andre. Kardiovaskulær kirurgi: en veiledning. - M.: Medicine, 1989, s. 545.

2. Puig LB, Neto LF, Rati M, Ramires JAF, Luz PL, Pileggi F, Jatene AD. Metoden for anastomose av høyre indre mammary arterie og dens grener. Ann Thorac Surg. 1984; 38: 533-534.

3. Dion R, Etienne PY, Verhelst R, Khoury G, Rubay J, Bettendorff PH, Hanet C, Wyns W. Bilateral brysttransplantasjon, klinisk, funksjonell og angiografisk vurdering i 400 påfølgende pasienter. Eur J Cardiothorac Surg. 1993; 7: 288.

4. Buxton, B. F., Ruengsakulrach, P., Fuller, J., Rosalion, A., Reid, C. M., Tatoulis, J. Highway-stenosis. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 18: 255-261.

5. Calafiore AM, Vitolla G, Iaco AL, et al. Bilaterale interne bryst arterier graderingmidterm resultater av pedicled versus skeletonized ledninger. Ann Thorac Surg 1999; 67: 1637-1642.

6. Hervé Corbineau, Jean-Philippe Verhoye, Thierry Langanay, Pascal Ménestret, Alain Leguerrier. Thioccic coronary revivalisering: Tidlige angiografiske resultater. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: 918-922.

7. Brian F. Buxton, Permyos Ruengsakulrach, John Fuller, Alexander Rosalion, Christopher M. Reid, James Tatoulis. Det finnes ingen bestemmelser for en høy grad av stenose. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 18: 255-261.

Metode for mamma-koronar bypass av den høyre kranspulsårene hos pasienter med iskemisk hjertesykdom, karakterisert ved at før anastomose plasseres mellom den høyre intratorakale arterien og høyre koronararterie, åpnes den høyre pleuralhulen på to steder: ved munnen til høyre hilararterie i 5-6 cm og motsatt til skakningsstedet høyre koronararterie for 5-6 cm, hvoretter den valgte høyre hilar arterien passeres gjennom høyre pleural hulrom under apexen til høyre lunge til høyre kranspulsåren, og deretter påføres mammakoronær anastomose.

Kirurgi av kardiovaskulær bypassoperasjon (ICS): en historie med utvikling og introduksjon til klinikken

Rapportdato: 05/19/2015
Seksjon: Symposium "Operasjoner i hjertekirurgi: Historie leksjoner" Sesjon 2.

Sinelnikov M.E., Chumakov A.V.

GBOU VPO First MGMU dem. Sechenov;

Koronar bypass kirurgi er en av de viktigste metodene for behandling av hjertesykdom (CHD). Foreløpig er "gullstandarden" av denne metoden mammakoronær shunting (MCS). Målet med arbeidet vårt var systematisering av kunnskap om historien om utvikling og implementering av denne operasjonen i klinikken. I midten av 1900-tallet utførte kirurger fra mange klinikker i verden pasienter med kronisk hjertesykdom, kjent siden begynnelsen av århundret, operasjonen av indirekte myokardial revaskularisering (URM): perikardio kardiopati operasjoner i K. Beck (1935) og dens varianter, ligering av den indre thoracale arterien (HAV) i Fieski 1939). Operasjonen av implantasjon av HAV i ventrikulær myokardium ifølge A. Weinberg (1946) var "broen" fra HPM-operasjoner for å rette intervensjoner på kranspulsårene. I april 1952, V.P. For første gang i verden, satte Demikhov en anastomose fra ende til side mellom CAA og den fremre nedadgående grenen (LAD) i den venstre kranspulsåren (CA) ved hjelp av en Payra-kanyle. Han foreslo å forlate implantasjonen av HAV i myokardiet ifølge Weinberg, og istedenfor å anastomere sin frie ende fra SV under stedet for sin okklusjon (PRM-prinsipp). 2. mai 1960 dannet R. Goetz for første gang i verden en anastomose mellom høyre HAV og høyre CA i en pasient som brukte Payrs tantalkanyl, men rapporterte ikke om operasjonen han utførte. 25. februar 1964 V.I. For første gang i verden utførte Kolesov PFP ved å pålegge en suturanastomose fra ende til side mellom venstre CAA og en av grenene til venstre CA i en 44 år gammel pasient. Ifølge L.A. Bokeria og S.P. Glyantseva (2014), ideen om anastomose V.I. Kolesov kunne ta fra V.P. Demikhova. I 1977 utviklet V.I. Kolesov flere modifikasjoner av sin operasjon: ende-til-side og ende-til-ende MKS, MKSh med foreløpig HAV i tunnelen under epikkortet, retrograd MKSh, MKSh med samtidig endarterektomi, MKSh med implantasjon av et annet HAV i myokardiet ifølge Weinberg, MKSH i kombinasjon med AKSH, MKSH ved hjelp av en vasokonverter og andre. Kolesov gjennomførte PFP ved akutt myokardinfarkt og ustabil angina pectoris, utførte MCS på et fungerende hjerte og gjennom en minitorakotomi. Moderne trender i utviklingen av koronar kirurgi er rettet mot å forbedre teknologien til minimalt invasiv PFP, hvor hovedkravet er å forlate IC og utføre en operasjon på det arbeidende hjerte, samt bruk av arterier for AC-bypass. Dette ble mulig med innføring av presisjon og robotteknologi i praksis, og inngrep på romfartøy med endoskopisk støtte.

Koronararterien bypass kirurgi

Koronar arterie bypass grafting, coronary artery bypass grafting (CABG) er en operasjon som gjør det mulig å gjenopprette blodstrømmen i hjertets arterier ved å omgå smalingen av koronarbeholderen ved hjelp av shunts.

Koronararteriesykdom er forårsaket av en innsnevring av lumen i koronarbeinene, noe som fører til utilstrekkelig oksygenforsyning til hjertemuskelen. I en slik situasjon er det ofte klager på smerte bak brystbenet eller i venstre halvdel av brystet, den såkalte. angina pectoris eller angina pectoris. I slike tilfeller er diagnostiske prosedyrer angitt, den viktigste er koronar angiografi. Ifølge resultatene av denne studien blir beslutningen om videre behandling gjort direkte under koronar angiografi. I noen tilfeller er det mulig å utvide det smalte området med ballongangioplastikk og stentinnføring, men i de fleste tilfeller er aortokoronær bypassoperasjon (CABG) nødvendig. Tidlig kirurgi for bypass kirurgi hindrer irreversible endringer i hjertemuskelen, i mange tilfeller forbedrer myokardial kontraktilitet og forbedrer kvalitet og lang levetid.

CABG-operasjon krever en maksimal konsentrasjon av kirurgen og hans team, inkludert assistenter, anestesiolog, perfusiolog og operasjonssykepleiere. Denne operasjonen varer i gjennomsnitt 3-4 timer. Den utføres hovedsakelig ved bruk av en kardiopulmonal bypass. I noen tilfeller er denne operasjonen mulig på et slagende hjerte. Beslutningen om hvordan å utføre aorta-koronar bypass-kirurgi er laget individuelt avhengig av type og alvorlighetsgrad av koronarbeinene og behovet for samtidig tilleggsoperasjoner (erstatning eller rekonstruksjon av en av ventiler, fjerning av aneurysmen, etc.).

Fordelene ved koronararterie bypass kirurgi uten IC er

• ingen traumatisk skade på blodceller
• kortere operasjonsvarighet
• rask postoperativ rehabilitering,
• mangel på komplikasjoner forbundet med IR.

For tiden benyttes vanligvis transplantater fra den indre thoracal arterien (mammakoronal bypass), radial arterie (autoarteriell koronar-bypasstransplantasjon) og den store saphenøsvenen i underbenet (autoventil koronar-bypass-transplantat).

Den første vellykkede mammakirurgiske bypassoperasjonen ble holdt i USA den 2. mai 1960 ved medisinsk høyskole. Albert Einstein. Operasjonen ble utført av Dr. Robert Goetz [kilde ikke spesifisert 435 dager].

Den første vellykkede operasjonen av mammakoronær bypassoperasjon i Sovjetunionen ble utført av professor Vaseline Ivanovich Kolesov i Leningrad i 1964. I 1967 utførte den argentinske kirurgen René Favaloro, som arbeidet på Cleveland Clinic (USA), den første autovollte kranskärlspiral bypassoperasjonen.

Rehabilitering etter koronararterie bypass kirurgi

Vanligvis, noen gang etter å ha utført CABG, er pasientene på et kunstig lungeventilasjonsapparat. Etter å ha gjenopprettet spontan pust, er det nødvendig å bekjempe stagnasjon i lungene: Et gummistykke passer godt til dette, som pasienten blåser 10-20 ganger om dagen, og dermed ventilerer og retter lungene.

Den neste oppgaven er behandling og dressing av de store sårene i brystbenet og nedre bena. Etter 7-14 dager helbredes hudsårene og pasienten får ta en dusj.

Under CABG-operasjonen blir brystbenet dissekert, som deretter er forseglet med metall suturer, siden dette er et veldig massivt bein og det bærer en stor belastning. Huden over brystbenet helbreder om noen uker, og selve beinet tar minst 4-6 måneder. For hennes raskere helbredelse er det nødvendig å sikre sin fred, for dette formål bruker de spesielle medisinske bandasjer. Det er mulig å gjøre uten korsett, men det er tilfeller hvor de opererte pasientene har sømmer skåret igjennom og brystbenet spredt, noe som resulterte i at gjentatte operasjoner ble utført, men ikke så store. Derfor oppfordres pasienter til å kjøpe og bruke brystbandasje.

På grunn av blodtap under operasjon, utvikler anemi hos alle pasienter, krever det ikke spesiell behandling; Foreskrevet diett inkluderer kokt biff, lever og, som regel, etter en måned går nivået av hemoglobin tilbake til det normale.

Den neste fasen av rehabilitering er en økning i motormodus. Etter operasjonen, når angina ikke lenger plager, foreskriver legen hvordan å øke tempoet. Vanligvis begynner de med å vandre langs korridoren opp til 1000 meter per dag, og øke belastningen gradvis. Over tid er motormodus ikke begrenset.

Etter utslipp fra sykehuset, er det tilrådelig for pasienten å gå til et sanatorium for endelig gjenoppretting.

2-3 måneder etter operasjonen anbefales det å utføre en stresstest HEM eller tredemølle for å vurdere hvordan nye løsninger løses og hvor godt hjerteinfarkt er levert. Hvis det ikke er noen smerte eller EKG-endringer under testen, anses gjenopprettingen vellykket.

I tilfelle pasientens brudd eller oppsigelse av medisinske, diett og fysiske tiltak i gjenopprettingsperioden, er plakkåterfall mulig, og gjentatt kirurgi kan nektes. I noen tilfeller kan stenting av nye innsnevringer utføres.

Koronararterie bypass kirurgi kontraindikasjoner

Indikasjoner for bypassoperasjon i koronararterien

Indikasjoner for bypassoperasjon i koronararterien

Behandling av pasienter med koronararteriesykdom er basert på følgende bestemmelser:

- proksimal trombotisk koronararterie okklusjon er årsaken til hjerteinfarkt (MI);

- Etter en plutselig og langvarig okklusjon av koronararterien utvikles irreversibel nekrose av myokardiumsonen (i de fleste tilfeller er denne prosessen fullført innen 3-4 timer, maksimalt 6 timer);

- Størrelsen på myokardinfarkt er en kritisk determinant av venstre ventrikulær (LV) -funksjon;

- LV-funksjonen er i sin tur den viktigste determinanten for tidlig (sykehus) og fjernt (etter utslipp) dødelighet.

Hvis transkutan intervensjon ikke er mulig (markert stenose i venstre kranspulsår, diffus flervaskulær lesjon eller forkalkning av kranspulsårene) eller angioplastikk og stenting var mislykket (manglende evne til å gjennomgå stenose, stent restenose), er kirurgi vist i følgende tilfeller:

Jeg grupperer indikasjoner for kirurgi.

Pasienter med ildfast angina eller et stort volum iskemisk myokardium:

- angina III-IV FC, ildfast mot medisinering;

- Ustabil angina, ildfast mot medisinbehandling. (Begrepet "akutt koronarsyndrom" gjelder for ulike varianter av ustabil angina og MI. Ved å bestemme nivåene av troponin, er det viktig å skille mellom ustabil angina uten MI fra MI uten ST-forhøyning).

- akutt iskemi eller ustabilitet av hemodynamikk etter et forsøk på angioplastikk eller stenting (spesielt under disseksjon og nedsatt blodgass i arterien)

- utvikle myokardinfarkt innen 4-6 timer fra begynnelsen av brystsmerter eller senere i nærvær av fortsatt iskemi (tidlig etter-infarkt-iskemi);

- en skarp positiv stresstest før planlagt abdominal eller vaskulær kirurgi

- Iskemisk lungeødem (hyppig ekvivalent av angina hos eldre kvinner).

II gruppe indikasjoner for kirurgi.

Pasienter med alvorlig angina pectoris eller refraktær iskemi, hos hvem operasjonen vil forbedre langsiktig prognose (merket grad av iskemi forårsaket av stresstest, signifikant koronarlesjon og tilstanden til LV kontraktile funksjonen). Dette resultatet oppnås ved å forhindre MI og bevare LV-pumpefunksjonen. Operasjonen er indisert for pasienter med nedsatt LV-funksjon og indusert iskemi hos hvem prognosen for konservativ terapi er ugunstig:

- stenose i venstre kranspulsår> 50%;

- tre-vaskulær lesjon med EF 50% og alvorlig induksibel iskemi;

- Enkle og dobbel-vaskulære lesjoner med stort volum av myokardium i fare, mens angioplastikk er umulig på grunn av de anatomiske egenskapene til lesjonen.

III gruppe indikasjoner for kirurgi

For pasienter som gjennomgår hjertekirurgi, utføres kirurgisk bypassoperasjon som en samtidig innblanding:

- Ventiloperasjoner, myoseptektomi, etc.;

- Samtidig inngrep i operasjoner for mekaniske komplikasjoner av myokardinfarkt (LV-aneurisme, postinfarkt VSD, akutt MN);

- anomalier av kranspulsårene med risiko for plutselig død (fartøyet passerer mellom aorta og lungearterien);

- American Heart Association og American College of Cardiology distribuere indikasjonene for kirurgi i henhold til klassene for bevis på deres effektivitet I-III. I dette tilfellet etableres indikasjonene primært på grunnlag av kliniske data og for det andre på dataene om koronaranatomi.

Indikasjoner for bypassoperasjon i koronararterien

Forfatter: doktor Kalashnikov N.A.

Tilordne hovedindikasjonene for shunting av hjerteskjerter og de forholdene der det anbefales å gjennomføre bypassoperasjon i koronararterien. Hovedindikasjonene er bare tre, og hver kardiolog må enten ekskludere disse kriteriene eller identifisere dem og henvise pasienten til operasjonen:

- obstruksjon av venstre kranspulsårer på mer enn 50%

- innsnevring av alle koronarbeholdere med mer enn 70%

- Signifikant stenose av den fremre intervensjonære arterien i den proximale (dvs. nærmere utløpsstedet fra hovedstammen) i kombinasjon med to andre signifikante stenoser av kranspulsårene;

Disse kriteriene gjelder de såkalte prognostiske indikasjonene, dvs. de situasjoner der ikke-kirurgisk behandling ikke fører til en alvorlig endring i situasjonen.

Det er symptomatiske indikasjoner på bypassoperasjon (CABG) - disse er primært symptomer på angina pectoris. Medikamentbehandling kan eliminere symptomatiske indikasjoner, men på lang sikt, spesielt hvis det er kronisk angina, er sannsynligheten for tilbakevendende anginaangrep høyere enn CABG.

CABG anbefales også av en pasient med redusert ventrikulær kontraktilitet eller iskemisk type kardiomyopati.

Koronar bypass kirurgi er gullstandarden i behandlingen av mange kardiopatienter, og den enkelte mulighet diskuteres alltid hvis det ikke foreligger noen absolutte indikasjoner på kirurgi, men kardiologen anbefaler denne prosedyren på grunn av ulempen ved langvarig medisinbehandling og dens reduserte effekter i eksterne perioder som dødelighet og komplikasjoner av koronar arterie bypass kirurgi.

Hvis det vurderes fra dødelighetssynspunktet, sammenlignet med symptomatisk antianginal terapi, er dødeligheten etter CABG tre ganger lavere og to ganger lavere enn etter langvarig anti-iskemisk hjerteterapi. Dødelighet i absolutte tall er ca 2-3% av alle pasientene.

Samtidige sykdommer kan revurdere behovet for koronararterie bypass kirurgi i retning av den. Spesielt hvis denne patologien av hjertegenese (for eksempel hjertefeil) eller på en eller annen måte forverrer oksygenstrømmen til hjertets vev.

Shunting av hjerteskjermer er indisert for eldre og sviktete pasienter, siden operasjonen ikke krever et stort kirurgisk felt, og beslutningen om å gjennomføre det er begrunnet med vitale tegn.

Koronararterien bypass kirurgi

Koronararterie bypass kirurgi (CABG) eller koronar arterie bypass kirurgi (CABG) er en operasjon som gjør det mulig å gjenopprette blodstrømmen i hjertets arterier (koronararterier) ved å omgå stedet for en innsnevring av coronary vessel ved hjelp av shunts.

CABG refererer til kirurgisk behandling av hjertesykdom (CHD). som har som mål å øke koronar blodstrøm direkte, dvs. myokardiell revaskularisering.

2) prognostisk ugunstig lesjon av koronarbunnen - proksimale hemodynamisk signifikante lesjoner av venstre hovedkardonarterie og de viktigste kranspulsårene med innsnevring på 75% eller mer og tilpasbar distal kanal,

3) intakt kontraktil funksjon av myokardiet med venstre ventrikulær EF på 40% og over.

Indikasjoner for myokardial revaskularisering i kronisk iskemisk hjertesykdom er basert på tre hovedkriterier: alvorlighetsgraden av det kliniske bildet av sykdommen, arten av lesjonen av koronarbunnen, tilstanden av kontraktil funksjonen til myokardiet.

Den viktigste kliniske indikasjonen for myokardial revaskularisering er alvorlig angina resistent mot medisinering. Alvorlighetsgraden av angina vurderes ved hjelp av subjektive indikatorer (funksjonsklasse), samt ved objektive kriterier - treningstoleranse, bestemt etter sykkel ergometri eller tredemølle test. Det bør tas i betraktning at graden av kliniske manifestasjoner av sykdommen ikke alltid gjenspeiler alvorlighetsgraden av koronarlesjonen. Det er en gruppe pasienter som med et relativt dårlig klinisk bilde av sykdommen har markerte endringer i hvilende EKG i form av såkalt smertefri iskemi i henhold til Holter-overvåking. Effektiviteten av medisinering er avhengig av kvaliteten på legemidlene, de riktige dosene, og i de fleste tilfeller er moderne medisinbehandling svært effektiv når det gjelder å eliminere smerte og myokardisk iskemi. Imidlertid bør det huskes at katastrofer i løpet av kranspulsårs sykdom vanligvis er forbundet med brudd på integriteten til den aterosklerotiske plakk og derfor er graden og arten av skade på koronarbunnen ifølge koronar angiografi de viktigste faktorene ved å bestemme indikasjoner for CABG-operasjon. Selektiv koronarangiografi er i dag den mest informative diagnostiske metoden som gjør det mulig å verifisere diagnosen kranskärlssykdom, bestemme nøyaktig lokalisering, graden av kranspulsårssykdom og tilstanden til den distale sengen, samt forutsi koronararteriesykdommen og angi indikasjoner for kirurgisk behandling.

Den akkumulerte store erfaring med koronar angiografiske studier har bekreftet faktumet av den overveiende segmentale arten av lesjonen av koronararterier i aterosklerose, som også er kjent fra patoanatomiske data, selv om diffuse former for lesjoner ofte oppstår. Angiografiske indikasjoner for myokardial revaskularisering kan formuleres på følgende måte: proximalt lokalisert, hemodynamisk signifikant obstruksjon av de viktigste kranspulsårene med passabel distal kanal. Hemodynamisk signifikant er lesjonene som fører til en innsnevring av lumen i koronarbeholderen med 75% eller mer, og for lesjoner i venstre hovedkardonarterie - 50% eller mer. Jo mer proximalt stenosen befinner seg, og jo høyere grad av stenose, jo mer uttalt underskuddet av kransløpssirkulasjonen, og jo mer intervensjonen er indikert. Den mest prognostisk ugunstige er lesjonen til venstre hovedkardonarterie, spesielt i den venstre type kransløpssirkulasjon. Den proksimale innsnevring (over 1 septal-grenen) i den fremre intervensjonære arterien, som kan føre til utvikling av et omfattende myokardinfarkt av den fremre veggen til venstre ventrikel, er ekstremt farlig. En indikasjon på kirurgisk behandling er også den proximale hemodynamisk signifikante lesjonen av alle tre store kranspulsårene.

En av de viktigste betingelsene for implementering av direkte myokardial revaskularisering er tilstedeværelsen av en pasbar kanal distal til den hemodynamisk signifikante stenosen. Det er vanlig å skille mellom god, tilfredsstillende og dårlig distal kurs. Ved en god distal kanal blir en del av fartøyet under den siste hemodynamisk signifikante stenosen traversert til terminaldelene, uten uregelmessige konturer. En tilfredsstillende distal seng er indikert i nærvær av uregelmessige konturer eller hemodynamisk ubetydelige stenoser i de distale koronararterier. Under den dårlige distale kanalen forstår de skarpe diffuse endringene i fartøyet gjennom eller mangel på kontrast i distale deler.

Koronarogram: diffus lesjon av koronararteriene med involvering av den distale kanalen

Den viktigste faktoren for suksessen til operasjonen anses å være en intakt kontraktil funksjon, hvis integrale indikator er ejektionsfraksjonen (EF) i venstre ventrikel (LV), bestemt ved ekkokardiografi eller ved radiopaque ventrikulografi. Det vurderes at den normale verdien av PV er 60-70%. Med en reduksjon i EF mindre enn 40% øker operasjonsrisikoen betydelig. Reduksjon av EF kan være et resultat av cicatricial lesjon og iskemisk dysfunksjon. I sistnevnte tilfelle skyldes det "dvalemodus" av myokardiet, som er en adaptiv mekanisme under forhold med kronisk mangel på blodtilførsel. Ved bestemmelse av indikasjoner på CABG hos denne gruppen av pasienter er det viktigste forskjellen mellom irreversibel cicatricial og blandet cicatricial-ischemisk dysfunksjon. Dobutamin-stressekardiografi viser lokale kontraktilitetsforstyrrelser i hjerteinfarktssoner og reversibilitet. Iskemisk dysfunksjon er potensielt reversibel og kan regres med vellykket revaskularisering, noe som tyder på at kirurgisk behandling anbefales hos disse pasientene.

Kontraindikasjoner til bypassoperasjon i kranspulsårene anses tradisjonelt for å være: diffus lesjon av alle kranspulsårene, en kraftig reduksjon i venstre ventrikulær EF til 30% eller mindre som følge av cicatricial lesjoner, kliniske tegn på kongestiv hjertesvikt. Det er også generelle kontraindikasjoner i form av alvorlige sammenhengende sykdommer, spesielt kroniske ikke-spesifikke lungesykdommer (KOL), nyresvikt, onkologiske sykdommer. Alle disse kontraindikasjonene er relative. Eldre alder er heller ikke en absolutt kontraindikasjon for myokardial revaskularisering, det vil si det er bedre å snakke ikke om kontraindikasjoner til CABG, men om operative risikofaktorer.

Teknikk for myokardial revaskularisering

Operasjonen av CABG er å skape en løsning for blod som omgår det berørte (stenotiske eller okkluderte) proksimale segmentet av kranspulsåren.

Det er to hovedmetoder for å skape en løsning: mammakoronær anastomose og bypass-koronar-arterie-bypass-grafting med en autoventil (egenvein) eller autoarteriell (egenartet) graft (kanal).

Skjematisk fremstilling av påføring av mammakoronær anastomose (shunt mellom indre thoracal arterie og kranspulsåren)

Ved bruk av mammakoronary shunting blir den interne thoracal arterien (HAV) vanligvis "byttet" til koronarbunnen ved anastomose med koronararterien under stenosen av sistnevnte. HAV fylles naturlig fra den venstre subklaviske arterien, hvorfra den avgår.

Skjematisk fremstilling av påføring av aortokoronær anastomose (shunt mellom aorta og kranspulsåren)

Ved bypasstransplantasjon i koronararterien benyttes såkalte "frie" ledninger (fra den store saphenøse venen, radialarterien eller HAV), den distale enden er anastomisert med kranspulsåren under stenosen og den proksimale arterien med stigende aorta.

Først av alt er det viktig å understreke at CABG er en mikrokirurgisk operasjon, siden kirurgen arbeider på arterier med en diameter på 1,5-2,5 mm. Det er bevisstheten om dette faktumet og innføringen av presisjonsmikrokirurgiske teknikker som sikret suksessen som ble oppnådd på slutten av 70-tallet og tidlig på 80-tallet. fra forrige århundre. Operasjonen utføres ved hjelp av kirurgiske binokulære loupes (forstørrelse x3-x6), og noen kirurger opererer med et operasjonsmikroskop, noe som gjør det mulig å oppnå forstørrelse x10 - x25. Spesielle mikrokirurgiske instrumenter og de fineste atraumatiske tråder (6/0 - 8/0) gjør det mulig å danne distale og proksimale anastomoser nøyaktig.

Operasjonen utføres under generell multikomponentbedøvelse. og i noen tilfeller, spesielt når du utfører operasjoner på slaghjertet, bruker du også høy epiduralbedøvelse.

Teknikk for koronararterie bypass kirurgi.

Operasjonen utføres i flere faser:

1) tilgang til hjertet, vanligvis gjennom median sternotomi;

2) isolasjon av HAV; autogenøs graft samling utført av et annet lag kirurger samtidig med produksjon av sternotomi;

3) cannulate den stigende delen av aorta og vena cava og koble IR;

4) kompresjon av den stigende delen av aorta med kardioplegisk hjertestans;

5) påføring av distale anastomoser med koronararterier;

6) å fjerne klemmen fra den stigende delen av aorta;

7) forebygging av luftemboli;

8) restaurering av kardial aktivitet

9) pålegg av en proksimal anastomose;

10) slå av IC;

12) suturering av sternotomi-snittet med drenering av perikardialhulen.

Tilgang til hjertet utføres av en komplett median sternotomi. Fordel HAV til utløpsstedet fra den subklave arterien. Samtidig samles autogenøs (stor saphenøs ven av tibia) og autoarterial (radial arterie) rørledninger. Åpne perikardiet. Utfør fullstendig heparinisering. Hjertetanken (AIK) er koblet i henhold til følgende skjema: hule vener - stigende aorta. Blodsirkulasjon (IC) utføres under betingelser av normotermi eller moderat hypotermi (32-28 ° C). Kardioplegi brukes til å stoppe hjertet og beskytte myokardiet: den stigende aorta klemmes mellom aortakanylen AIK og åpningene i kranspulsårene, hvoretter en kardioplegisk injeksjon injiseres i aortakrotten under klemmen.

Mange studier har overbevisende vist at direkte myokardial revaskulariseringsoperasjoner øker forventet levealder, reduserer risikoen for hjerteinfarkt og forbedrer livskvaliteten sammenlignet med medisinering, spesielt hos pasienter med prognostisk ugunstig koronar sykdom.