Kirurgi for bypasskirurgi i kranspulsårene: liv før og etter

Cardiac bypass kirurgi er en operasjon som er foreskrevet for hjerte-og karsykdommer. Når som et resultat av dannelsen av aterosklerotiske plakk i arteriene som tilfører blod til hjertet, er lumen innsnevret (stenose), det truer pasienten med de alvorligste konsekvensene. Faktum er at hvis blodtilførselen til hjertemuskelen forstyrres, slutter myokardiet å få nok blod til normal drift, og dette resulterer i siste instans i svakhet og skade. Under fysisk aktivitet har pasienten smerte i brystet (angina). I tillegg, med mangel på blodforsyning, kan hjertemuskelen dø - myokardinfarkt.

Av alle hjertesykdommer er iskemisk hjertesykdom (CHD) den vanligste patologien. Dette er den første morderen som ikke favoriserer menn eller kvinner. Forringet blodtilførsel til myokardiet som følge av blokkering av koronarbeinene fører til hjerteinfarkt, forårsaker alvorlige komplikasjoner, til og med død... Ofte forekommer sykdommen etter 50 år og påvirker hovedsakelig menn.

Ved hjerteinfarkt, for å forebygge hjerteinfarkt, samt for å eliminere effektene, har pasientene foreskrevet koronar bypassoperasjon (CABG) ved bruk av konservativ behandling. Dette er den mest radikale, men samtidig den mest hensiktsmessige måten å gjenopprette blodstrømmen.

AKSH kan utføres på enkelte eller flere lesjoner av arteriene. Dens essens ligger i det faktum at i de arteriene der blodstrømmen er forstyrret, opprettes nye løsninger - shunts. Dette gjøres ved hjelp av sunne kar som festes til kranspulsårene. Som et resultat av operasjonen, er blodbanen i stand til å følge rundt stedet for stenose eller blokkering.

Dermed er målet med CABG å normalisere blodstrømmen og gi en fullstendig blodtilførsel for hjertemuskelen.

Slik forbereder du deg på shunting?

Pasientens positive holdning til et vellykket resultat av kirurgisk behandling er av avgjørende betydning - ikke mindre enn profesjonaliteten til det kirurgiske laget.

Dette er ikke å si at denne operasjonen er farligere enn andre kirurgiske inngrep, men det krever også grundig forberedende forberedelse. Som før en hjertekirurgi, før kardial bypass utføres, sendes pasienten til en full undersøkelse. I tillegg til det nødvendige i dette tilfellet laboratorietester og forskning, EKG, ultralyd, vurdering av den generelle tilstanden, må han gjennomgå koronar angiografi (angiografi). Dette er en medisinsk prosedyre for å bestemme tilstanden til arteriene som fôrer hjertemuskelen, for å identifisere graden av innsnevring og det eksakte stedet hvor plakkene dannet. Studien utføres ved hjelp av røntgenutstyr og består av innføring av en radiopaque substans i karene.

Noen av de nødvendige undersøkelsene utføres på poliklinisk basis, og noen - pasient. På sykehuset, hvor pasienten vanligvis går i seng en uke før operasjonen, begynner preparatet for operasjonen også. Et av de viktigste stadiene av forberedelsen er å mastere den spesielle pusteteknikken, som er nyttig for pasienten etterpå.

Hvordan er CASH?

Koronar bypass kirurgi er å skape en ekstra løsning fra aorta til arterien ved hjelp av en shunt, som gjør at du kan omgå området der blokkeringen oppstod, og gjenopprette blodstrømmen til hjertet. Den thoracale arterien blir oftest en shunt. På grunn av sine unike egenskaper har den høy motstand mot aterosklerose og holdbarhet som en shunt. Imidlertid kan en stor saphenøs vene og radial arterie brukes.

AKSH kan være enkelt, så vel som dobbelt, trippel, etc. Det vil si hvis innsnevringen skjedde i flere koronarbeholdere, så sett inn så mange shunts som nødvendig. Men deres antall er ikke alltid avhengig av pasientens tilstand. For eksempel, i tilfelle av iskemisk sykdom i en alvorlig grad, kan det bare være nødvendig med en shunt, og en mindre alvorlig IHD vil tværtom kreve dobbelt eller til og med tredobbelt bypassoperasjon.

Det er flere alternative metoder for å forbedre blodtilførselen til hjertet når arteriene er innsnevret:

1. Medikamentbehandling (for eksempel betablokkere, statiner);
2. Koronar angioplastikk er en ikke-kirurgisk behandlingsmetode, når en spesiell ballong bringes til stedet for innsnevring, som når den oppblåses, åpner den smalte kanalen;
3. Stenting - Et metallrør settes inn i det berørte karet, noe som øker dens lumen. Valg av metode avhenger av tilstanden til kranspulsårene. Men i noen tilfeller er det vist utelukkende AKSH.

Operasjonen utføres under generell anestesi med et åpent hjerte, varigheten avhenger av kompleksiteten og kan vare fra tre til seks timer. Det kirurgiske laget utfører vanligvis bare en slik operasjon per dag.

Det er 3 typer kranskärlspiral bypass kirurgi:

• Med tilkoblingen til enheten IR (kunstig blodsirkulasjon). I dette tilfellet stoppes pasientens hjerte.
• Uten IC på et fungerende hjerte - denne metoden reduserer risikoen for komplikasjoner, reduserer varigheten av operasjonen og gjør det mulig for pasienten å komme seg raskere, men krever mye erfaring fra kirurgen.
• Relativ ny teknologi - minimal invasiv tilgang med eller uten IR. Fordeler: mindre blodtap; redusere antall smittsomme komplikasjoner; reduksjon av tid på sykehus til 5-10 dager; raskere utvinning.

Enhver hjertekirurgi innebærer en viss risiko for komplikasjoner. Men takket være velutviklede ledende teknikker, moderne utstyr og en bred praktisk applikasjon, har AKSH meget høye positive resultater. Likevel er prognosen alltid avhengig av de individuelle egenskapene til sykdommen, og bare en spesialist kan gjøre det.

Video: animasjon av hjerteomkoblingsprosessen (eng)

Etter operasjonen

Etter å ha utført CABG, er pasienten vanligvis lokalisert i intensiv omsorg, hvor den primære utvinningen av aktiviteten til hjertemuskulaturen og lungene begynner. Denne perioden kan vare opptil ti dager. Det er nødvendig at den opererte på dette tidspunktet puster riktig. Med hensyn til rehabilitering utføres primærrehabilitering fremdeles på sykehuset, og videreaktiviteter fortsetter på rehabiliteringssenteret.

Sømmene på brystet og på stedet der de tok materialet til shunt, vasket med antiseptiske midler for å unngå forurensning og suppuration. De fjernes ved vellykket helbredelse av sår rundt den syvende dagen. På steder av sår vil det bli en brennende følelse og enda smerte, men etter en stund går det. Etter 1-2 uker, når hudsårene helbreder litt, kan pasienten ta en dusj.

Sternum ben helbreder lenger - opp til fire, og noen ganger seks måneder. For å øke hastigheten på denne prosessen, må brystbenet gi ro. Dette vil hjelpe til med denne brystbandasjen. I de første 4-7 ukene, for å unngå venøs stasis og forhindre trombose, bør det brukes spesielle elastiske strømper, og du bør også unngå tung fysisk anstrengelse på dette tidspunktet.

På grunn av blodtap under operasjonen kan pasienten utvikle anemi, men krever ingen spesiell behandling. Nok til å følge en diett som inneholder mat som er høy i jern, og etter en måned vil hemoglobin gå tilbake til normal.

Etter CABG, må pasienten gjøre noe for å gjenopprette normal pust, så vel som å unngå lungebetennelse. Først må han puste øvelser som han ble lært før operasjonen.

Det er viktig! Ikke vær redd for å hoste etter AKSH: hoste er en viktig del av rehabilitering. For å lette hoste, kan du trykke en ball eller palmer til brystet. Fremskynder helingsprosessen med hyppige endringer i kroppsposisjon. Legene forklarer vanligvis når og hvordan de skal vende seg og ligge på deres side.

Fortsatt rehabilitering blir en gradvis økning i fysisk aktivitet. Etter operasjonen lider pasienten ikke lenger av anginaangrep, og han foreskriver nødvendig motorregime. I utgangspunktet dette gå på sykehuskorridorer for korte avstander (opp til 1 km om dagen), og deretter laste gradvis økt, og etter en stund de fleste av de restriksjoner på kjøremodus er fjernet.

Når pasienten slippes ut fra klinikken for endelig utvinning, er det ønskelig at han blir sendt til et sanatorium. Og etter en måned eller to, kan pasienten allerede gå tilbake til jobb.

Etter to eller tre måneder etter skakingen kan det utføres en stresstest som gjør at du kan vurdere patensen av nye baner, samt se hvor godt hjertet blir forsynt med oksygen. I mangel av smerte og EKG-endringer under testen, anses gjenoppretting vellykket.

Mulige komplikasjoner av CABG

Komplikasjoner etter kardial bypass er ganske sjeldne, og vanligvis er de forbundet med betennelse eller hevelse. Enda sjeldnere åpner blødning fra et sår. Inflammatoriske prosesser kan ledsages av feber, svakhet, smerte i brystet, ledd og hjerterytmeforstyrrelser. I sjeldne tilfeller er blødning og smittsomme komplikasjoner mulig. Betennelser kan være forbundet med en autoimmun reaksjon - immunsystemet kan reagere på eget vev.

Sjeldne komplikasjoner av CABG:

1. Ikke-fusjon (ufullstendig fusjon) av brystbenet;
2. slag;
3. Hjerteinfarkt;
4. trombose;
5. Keloid arr;
6. Minne tap;
7. Nyresvikt;
8. Kroniske smerter i området der operasjonen ble utført;
9. Postperfusjonssyndrom.

Heldigvis skjer dette ganske sjelden, og risikoen for slike komplikasjoner avhenger av tilstanden til pasienten før operasjonen. For å redusere mulige farer, undersøker kirurgen nødvendigvis alle faktorer som kan påvirke operasjonsforløpet eller forårsake komplikasjoner av koronar-arterie-bypassoperasjon før de utfører CABG. Risikofaktorer inkluderer:

I tillegg, hvis pasienten ikke er i samsvar med anbefaling av behandlende lege eller opphører å utføre under utvinning perioden foreskrevet ham medisiner hendelser, kostholdsråd, stress, etc., mulig tilbakefall i form av nye plakk og re-blokkering av det nye skipet (restenose). Vanligvis, i slike tilfeller, nekter de å utføre en annen operasjon, men de kan utføre stenting av nye innsnevringer.

Advarsel! Etter operasjonen må du følge en bestemt diett: redusere forbruket av fett, salt, sukker. Ellers er det stor risiko for at sykdommen kommer tilbake.

Resultat av koronararterie bypass kirurgi

Å skape en ny del av fartøyet i ferd med å skifte kvalitativt, endrer pasientens tilstand. På grunn av normaliseringen av blodstrømmen til myokardiet, endres hans liv etter et bypass til det bedre:

1. Angina angrep forsvinner;
2. Redusert risiko for hjerteinfarkt;
3. Forbedret fysisk tilstand;
4. Arbeidskapasiteten er gjenopprettet;
5. Øker sikker mengde fysisk aktivitet;
6. Risikoen for plutselig død er redusert og forventet levealder øker;
7. Behovet for medisiner reduseres kun til et forebyggende minimum.

I et ord, etter CABG blir et normalt liv for friske mennesker tilgjengelig for en syke person. Anmeldelser av kardiokliniske pasienter bekrefter at bypass-kirurgi gir dem et helt liv.

Ifølge statistikken forsvinner nesten alle sykdommer hos 50-70% av pasientene etter operasjon, i 10-30% av tilfellene forbedres tilstanden til pasientene betydelig. Ny vaskulær okklusjon forekommer ikke i 85% av operasjonen.

Selvfølgelig er enhver pasient som bestemmer seg for å utføre denne operasjonen, først og fremst opptatt av spørsmålet om hvor mye de lever etter hjerteomkjøring. Dette er et ganske komplisert spørsmål, og ingen lege vil ta friheten til å garantere et bestemt begrep. Prognosen er avhengig av mange faktorer: pasientens generelle helse, livsstil, alder, tilstedeværelse av dårlige vaner etc. Man kan si: shuntet tjener vanligvis rundt 10 år, og hos yngre pasienter kan levetiden være lengre. Deretter utføres en annen operasjon.

Det er viktig! Etter AKSH er det nødvendig å gi opp en så dårlig vane som røyking. Risikoen for CHD-retur for den opererte pasienten øker mange ganger hvis den fortsetter å "hengive seg" i sigaretter. Etter operasjonen har pasienten bare en måte - å glemme å røyke for alltid!

Hvem er vist operasjonen?

Hvis perkutan intervensjon ikke kan utføres, var angioplastikk eller stenting mislykket, så er CABG angitt. Hovedindikasjonene for koronararterien bypass kirurgi:

• Følelse av del eller alle kranspulsårene;
• Innsnevringen av lumen av venstre arterie.

Beslutningen om operasjonen gjøres i hvert enkelt tilfelle separat, med hensyn til omfanget av lesjonen, pasientens tilstand, risiko, etc.

Hvor mye koster cardiac bypass?

Koronararterie bypass kirurgi er en moderne metode for å gjenopprette blodstrømmen til hjertemuskelen. Denne operasjonen er ganske høyteknologisk, så kostnaden er ganske høy. Hvor mye operasjonen vil koste, avhenger av dens kompleksitet, antall shunts; den nåværende tilstanden til pasienten, den komforten han ønsker å motta etter operasjonen. En annen faktor som bestemmer kostnadene ved operasjonen er nivået på klinikken - bypass kirurgi kan utføres i et konvensjonelt kardiologisk sykehus eller i en spesialisert privat klinikk. For eksempel varierer kostnadene i Moskva fra 150 til 500 tusen rubler, i klinikker i Tyskland og Israel - i gjennomsnitt 0,8-1,5 millioner rubler.

Uavhengige pasient vurderinger

Vadim, Astrakhan: "Etter koronar angiografi fra doktors ord, innså jeg at jeg ikke ville holde ut i mer enn en måned. Naturligvis, da jeg ble tilbudt CABG, tenkte jeg ikke engang om det skulle gjøres eller ikke. Operasjonen ble gjennomført i juli, og hvis det før jeg ikke kunne uten nitrospray i det hele tatt, hadde jeg aldri brukt det etter å ha skutt. Mange takk til teamet i hjertesenteret og kirurgen min! "

Alexandra, Moskva: "Etter operasjonen tok det litt tid å gjenopprette - dette skjer ikke umiddelbart. Jeg kan ikke si at det var veldig sterk smerte, men jeg ble foreskrevet mange antibiotika. Først var det vanskelig å puste, spesielt om natten, måtte jeg sove halv sitte. Måneden var svak, men hun tvang seg til tempo, da ble det bedre og bedre. Det viktigste som stimulerte at smerten bak sternum forsvant umiddelbart. "

Ekaterina, Jekaterinburg: "I 2008 ble CABG gjort gratis, som det ble erklært årets hjerte. I oktober hadde min far (han var 63 år) en operasjon. Han overførte henne veldig bra, tilbrakte to uker på sykehuset, ble deretter sendt til et sanatorium i tre uker. Jeg husket at han ble tvunget til å oppblåse en ball slik at lungene ville fungere normalt. Hittil føler han seg godt, og i forhold til hva som var før operasjonen, er han utmerket. "

Igor, Jaroslavl: "Jeg fikk AKSH i september 2011. De gjorde det på et fungerende hjerte, satte to shuntfartøy på toppen, og hjertet måtte ikke veksle. Alt gikk bra, det var ingen smerte i hjertet mitt, i begynnelsen fikk brystet litt. Jeg kan si at flere år har gått, og jeg føler meg på nivå med friske. Det var sant at jeg måtte slutte å røyke. "

Koronar bypass kirurgi er en operasjon som ofte er viktig for pasienten, i enkelte tilfeller kan bare kirurgisk inngrep forlenget livet. Derfor, til tross for at prisen på koronar-bypass-kirurgi er ganske høy, kan den ikke sammenlignes med det uvurderlige menneskelige liv. Ferdig i tide, hjelper operasjonen med å forhindre et hjerteinfarkt og dets konsekvenser og gå tilbake til et fullverdig liv. Dette betyr imidlertid ikke at etter å ha skiftet, kan du nok igjen overtale overskudd. Tvert imot må du revurdere livsstilen din - hold deg til en diett, flytte mer og glemme vanlige vaner for alltid.

Gjenta aksh

Viktig å vite! Et effektivt verktøy for normalisering av hjertearbeidet og rensing av blodårer finnes! Les mer...

I hjertepraksis gjennomgår noen pasienter bypasskirurgi. Dette er en kirurgisk behandlingsmetode, som ofte brukes til ulike hjertesykdommer (trombose, hjerteinfarkt). Dette radikale tiltaket er kun organisert i alvorlige tilfeller i fravær av effekt fra konservativ terapi.

kirurgiske inngrep

Shunting er en manipulasjon utført i den kirurgiske avdelingen der blodstrømmen i hjertets kar er gjenopprettet. Til dette formål brukes shunts. Med deres hjelp er det mulig å omgå den innsnevrede delen av fartøyet. Som en shunt blir personens egne blodkar (saphenøs ven eller indre thoracal arterie) oftest brukt. I de fleste tilfeller er en slik operasjon organisert i nærvær av koronar hjertesykdom.

Denne sykdommen er forårsaket av nedsatt blodgass i kranspulsårene som mater selve hjertet. På grunn av mangel på oksygen utvikler seg iskemi. Dette manifesteres oftest av angina angrep. I mer alvorlige tilfeller utvikler akutt myokardinfarkt.

Kontraindikasjoner til operasjonen

AKSH har sine egne indikasjoner og kontraindikasjoner. Det er 3 absolutte avlesninger for hvilke denne manipulasjonen utføres:

innsnevring av lumen i venstre kranspulsårer med mer enn 50%; total stenose av kranspulsårene på mer enn 70%; uttalt innsnevring av interventrikulærarterien i det proksimale området i kombinasjon med to stenoser av andre arterier i hjertet.

Det er en rekke patologiske forhold der rangeringen anbefales. Denne gruppen inkluderer alvorlig angina pectoris, som ikke kan behandles med narkotika, proksimal trombokjøring av koronararterien, angina pectoris i 3. og 4. funksjonelle klasser, akutt koronarsyndrom (ustabil angina), akutt iskemi etter angioplastikk eller stenting, myokardinfarkt, uttalt hjertesykdom - test før noen kirurgisk inngrep, iskemisk form av lungeødem.

Indikasjoner inkluderer innsnevring av stammen til venstre koronararterie med 50% eller mer, en trivaskulær lesjon. Ofte er shunting et ekstra mål når du utfører operasjoner på hjerteventiler, på ventrikulær septaldefekt og aneurisme. Shunting bør ikke utføres med en total lesjon av alle koronarbeholdere, med en reduksjon i blodutslippene i venstre ventrikel til 30% eller mindre og kongestiv hjertesvikt. En slik operasjon er kontraindisert ved nyresvikt, alvorlige lungesykdommer og onkologisk patologi. Det er farlig å utføre shunting i alderen.

Typer og implementeringsteknologi

Det finnes 4 hovedtyper av AKSH:

etter type kunstig blodsirkulasjon; uten det shunting på hjertet, som slår i forhold til kunstig blodsirkulasjon; shunting på bakgrunn av alvorlig angina, begrenser menneskelig aktivitet.

Under operasjonen brukes naturlige og kunstige transplantater. Shunting er en mikrokirurgisk operasjon, fordi legen jobber med små arterier med en diameter på 1-2 mm. Prosedyren krever bruk av spesielle binokulære sløyfer. I stedet kan du bruke et operasjonsmikroskop.

Generell anestesi er nødvendig. I tilfelle av et krympende hjerte kan epiduralbedøvelse være nødvendig. Pass på å gjøre et snitt i brystbenet og åpne brystet. Denne prosedyren varer fra 2 til 6 timer, avhengig av graden av obstruksjon av koronararteriene. Parallelt blir graft tatt.

Deretter utføres kanylering og skanninger påføres. Ikke glem sikkerhetsforanstaltninger. Pass på å forhindre emboli. Når shunting først overlappes distalt, og deretter proksimale anastomosene. Etter hovedstadiet er kunstig blodsirkulasjon slått av. Deretter er dekanulasjonen organisert.

Snittet i brystbenet sutureres. All væske suges fra perikardialsekken. Koronararterie bypass kirurgi krever arbeidet til et helt team av spesialister (lege, assistent, anestesiolog, sykepleiere). Shunting uten kunstig sirkulasjon har sine fordeler. Disse inkluderer lavt invasivitet av blodceller, kortere varighet av operasjonen, lavere risiko for komplikasjoner og raskere rehabilitering av den syke personen.

Gjenopprettingstid

I noen år har personer som har gjennomgått shunting vært i intensivavdelingen. Mange av dem er koblet til en ventilator. Denne perioden kan vare opptil 10 dager. Alle rehabiliteringsaktiviteter er delt inn i primær og sekundær. Primær rehabilitering er organisert innenfor sykehusets vegger.

Etter at en person går på uavhengig pust, er det nødvendig med pusteøvelser. Det er nødvendig for å forhindre stagnasjon i lungene. Like viktig er omsorg for postoperative sår. Behandling og dressing er nødvendig. Sår helbrede innen 1-2 uker. Beinene i brystbenet vokser sammen i 4-6 måneder.

De er festet med spesielle metallsømmer. Etter operasjonen anbefales det å bære bandasje. Det er forbudt å vaske de første 2 ukene, da infeksjon av postoperative sår er mulig. Rehabiliteringsperioden involverer slanking. Det er nødvendig fordi risting karakteriseres av et ganske stort blodtap. Med utviklingen av anemi bør dietten bli beriket med matvarer som inneholder mye jern (kjøtt, lever og andre biprodukter).

Torment hjerte smerte?

"Hvor lett er det å rense fartøyene og kvitte seg med brystsmerter. Påvist måte - skriv oppskriften...! "Les mer >>

Et viktig aspekt i den postoperative perioden er forebygging av pulmonal trombose og lungeemboli.

Alle operasjoner trenger å ha kompresjonsstrikk (elastisk strømper). I neste fase av rehabilitering er det nødvendig å øke motoraktiviteten. Pasienter anbefales å besøke sanatoriet eller slappe av på sjøen. Etter noen måneder blir stresstester utført for å vurdere hjertefunksjonen og tilstanden til blodstrømmen i den.

Sykkel ergometri eller tredemølle test er organisert. Hvis du ikke følger anbefalingene fra legen i den postoperative perioden, så er et tilbakefall mulig (utseendet av nye aterosklerotiske plakk og blokkering av arteriene). Den andre operasjonen kan være kontraindisert for slike pasienter. I fravær av symptomer på angina, bør en person gradvis øke motorbelastningen. I første omgang anbefales det å gå på en avstand på 1000 m, da blir den økt. Etter kranspulsoperasjon på et fungerende hjerte er risikoen for komplikasjoner mindre.

Indikasjoner for hjertebypassoperasjon, operasjonsforløp og gjenoppretting etter operasjon

Mulige komplikasjoner og prognose

Risikoen for komplikasjoner etter shunting er liten. Noen individer utvikler en inflammatorisk respons som respons på installasjonen av en shunt. Immunsystemet kan reagere på denne måten, selv om du bruker ditt eget vev som en shunt. I sjeldne tilfeller observeres følgende komplikasjoner:

akutt cerebrovaskulær ulykke (slag); feil sammensmelting av brystene i brystbenet; utvikling av hjerteinfarkt; dannelsen av keloid arr; utseendet av kronisk smerte etter operasjonen; minne tap; akutt trombose; tromboembolisme; utvikling av nyresvikt.

Utviklingen av disse komplikasjonene bestemmes av tilstanden til personen før operasjonen. Før operasjonen skal mulige risikofaktorer vurderes. Disse inkluderer tilstedeværelse av komorbiditeter, røyking, avansert alder, fedme, utilstrekkelig fysisk aktivitet, tilstedeværelse av diabetes, graden av arteriell hypertensjon. Komplikasjoner av tilbakefall forekommer ofte hos personer som ikke følger dietten.

Hvordan og når utføres kirurgisk bypassoperasjon?

Etter shunting er det nødvendig å begrense forbruket av bordsalt, søtsaker og matvarer rik på animalsk fett. Korrekt utført kirurgi bidrar til å redusere risikoen for hjerteinfarkt, kvitte seg med angina, normalisere blodstrømmen til hjertet gjennom omveier og gjenopprette ytelsen. Operasjonen reduserer sannsynligheten for plutselig hjertestans.

Mer enn halvparten av de opererte alle symptomene forsvinner. Dødsfallsstatistikken bekrefter behovet for shunting. Andelen dødsfall overstiger ikke 3%. Det inkluderer dødelighet under operasjonen og innen en måned etter det. Shunts i gjennomsnitt tjene ca 10 år. Etter denne perioden kan symptomene dukke opp igjen, noe som er årsaken til gjentakende kirurgisk gjennomføring av koronararterien.

Og litt om hemmelighetene...

Har du noen gang lidd av smerte i hjertet? Dømme av det faktum at du leser denne artikkelen - seieren var ikke på din side. Og selvfølgelig leter du fortsatt etter en god måte å få hjertefrekvensen tilbake til normal.

Les deretter hva Elena MALYSHEVA sier om dette emnet i intervjuet om naturlige metoder for å behandle hjertet og rense fartøyene.

Sammendrag av avhandling i medisin om emnet Indikasjoner for re-revaskularisering av myokardiet i tilbakevendende angina etter koronararterie bypassoperasjon

RUSSISK AKADEMI MED MEDICAL SCIENCES ALL-RUSSIAN SCIENTIFIC SURGERY CENTER

På rettighetene til manuskriptet UDC 616.127-009.72-036.651-089.86

Isaev Mahluga Fikret Kyzy

INDIKASJONER FOR REVERSIBEL MYOKARDIAL REVASCULARISASJON PÅ STEDNING AV STENOKARDI ETTER AORTOKORONISK SKYDD

(14.00.06 - kardiologi 14.00.44 - kardiovaskulær kirurgi)

Sammendrag av avhandling for graden av kandidat i medisinsk vitenskap

Arbeidet ble utført i Institutt for hjertekirurgi av det russisk-russiske vitenskapelige akademiske all-russiske vitenskapelige senter for kirurgi.

Statens prisvinner, doktor i medisinske vitenskap, professor B. V. Shabalkin

Doktor i medisinsk vitenskap, professor GI Kassirsky doktor i medisinsk vitenskap, professor V. T. Selivanenko

Institutt for kirurgi dem. A.V. Vishnevsky RAMS

Prosjektforsvaret finner sted " 1992

i " timen på møtet av spesialisert vitenskapelig råd (00.00-29) på det russisk-russiske vitenskapelige senter for kirurgi ved det russiske akademiske medisinske fag (119874, Moskva, Abrikosovsky Lane 2).

Avhandlingen finnes i biblioteket til det all-russiske vitenskapelige senter for medisinske vitenskap.

Sammendrag publisert " 1992

Spesialisert vitenskapelig råd, doktor i medisinske fag, professor

Foreløpig er iskemisk hjertesykdom en av de vanligste sykdommene. 1 Den kirurgiske metoden for myokardial revaskularisering opptar et spesielt sted i behandlingen. I fravær av en positiv effekt fra medikamentbehandling er en påvist høy effektiv metode for behandling koronar arterie bypass-kirurgi (V.S. Rabotnikov et al. 1986, B.V. Shabalkin 1987, V. I. Burakovsky et al., 1989, L.Egloff et.al 1984 ).

Mer enn flere tiår har gått siden den første operasjonen av bypassoperasjon i koronararterien er utført i vårt land, og med hvert år øker antallet opererte pasienter. Etter hvert som antall opererte pasienter øker, øker oppfølgingstiden for pasienter på lang sikt. ■ Noen av dem har tilbakebetalt myokardiske iskemiske symptomer. Dette kan skyldes utviklingen av den systemiske aterosklerotiske prosessen, endringer i shunts, samt tekniske unøyaktigheter i selve operasjonen. "Hver av disse grunnene kan resultere i en annen periode etter operasjonen. Stenokardi (V. L. Gould et al. 1984, A. D. Fishner et al. 1987).

Hvert år går 25 l av det totale antallet pasienter som opererer på for hjerteinfarkt, tilbake angina. I de fleste tilfeller, med gjentakelse av stenokardi, er konservativ terapi ineffektiv og gjentatt kirurgisk inngrep blir den metode som er valgt for behandling hos slike pasienter.

Selv en metode som angioplastikk av kranspulsårene

Det regnes som en svært effektiv metode for behandling av primære pasienter med koronar hjertesykdom og er til en viss grad et alternativ til koronararterie bypass kirurgi under visse forhold etter operasjon, nemlig med tilbakevending av angina, konkurrerer ikke med gjentatt kirurgi.

Imidlertid er gjentatt myokardial revaskularisering en mer komplisert operasjon. Operasjonens kompleksitet bestemmes ved å finne frem til årsakene til smerteoppfølging, velge et vaskulært transplantat, vurdere betydningen av de interesserte arteriene og deres forhold til manifestasjonen av koronarinsuffisiens, bestemme volumet av intervensjonen og endelig bestemme indikasjonene for reoperasjon under hensyntagen til prediksjonen av "kvaliteten" av pasientens liv etter det.

Dette problemet i vårt land er i første fase av utviklingen og krever derfor en omfattende studie. Først og fremst virker det nødvendig å identifisere en gruppe pasienter? Tilbaketrukket angina pectoris, velg blant dem kandidater for kirurgisk behandling og avgjøre muligheten for gjennomføringen.

Dette problemet kan løses ved å analysere pasientens kliniske og hagiografiske tilstand, og identifisere betingelsene og faktorene som forårsaker alvorlig tilbakevendende angina. Siden antallet pasienter med tilbakevendende angina i vårt land vokser i All-Russian Scientific Center of Medical Sciences, har utviklingen av problemet med behandling av slike pasienter begynt.

Vårt arbeid er dedikert til å identifisere slike pasienter og identifisere blant dem en gruppe pasienter som på dette stadiet kan anses som kandidater for gjentatt kirurgisk behandling. •

Målet med arbeidet var behovet for å utvikle indikasjoner på gjentatte operasjoner hos pasienter med tilbakevendende angina etter.

bypassoperasjon ved kranspulsårene basert på en differensiell vurdering av tilstanden deres i sent postoperativ periode. Målet med studien:

1. Å identifisere egenskapene til tilbakevendende angina og dynamikken i pasientens funksjonstilstand i lys av indikasjoner på gjentatte operasjoner.

2. Bestem indikasjonene for re-revaskularisering av myokardiet 'på grunnlag av klinikken, vurdering av lesjonen av koronarbunnen, kontraktilitet i venstre ventrikulær myokardium.

3. Bestem volumet av myokardial revaskularisering, avhengig av klinikken og tilstanden til koronarbunnen av de skakende arteriene.

4. For å studere resultatene av gjentatte operasjoner

Arbeidet er basert på den første opplevelsen av gjentatte myokardiale revaskulariseringsoperasjoner og kan ikke late som en endelig løsning på hele problemet. Som med introduksjonen av primære operasjoner inn i klinikken, så i denne saken, som er en del av det store problemet med behandling av hjertesykdom, med opphopning av erfaring, kan det gjøres klargjøringer og endringer i indikasjonene. Muligheten for fremveksten av nye tilnærminger er heller ikke utelukket. Men på dette stadiet analyserer vi vår første erfaring, og vi håper at å øke dette spørsmålet vil tiltrekke seg mer oppmerksomhet til problemet, og la oss ta en mer ansvarlig tilnærming til valg av pasienter for gjentatte inngrep.

For første gang ble det på grunnlag av en klinisk-angiografisk analyse av tilstanden til pasienter med tilbakevendende angina etter aortisk bypassoperasjon, indikasjoner på gjentatte myokardiale revaskulariseringsoperasjoner bestemt.

Faktorene som påvirker alvorlighetsgraden av tilbakevendende angina, deres prognostiske verdi.

Det nødvendige volumet av gjentatt revaskularisering ble bestemt avhengig av signifikansen av arteriene, tilstanden til den distale kanal av koronarbeholdere og myokardiet i venstre ventrikel.

Det vurderes om de direkte resultatene av gjentatte operasjoner.

Det oppnådde resultatet av studien gjør at vi kan skille en gruppe pasienter med tilbakevendende angina etter koronararterien bypass kirurgi. som viser gjentatt myokardial revaskularisering '

- Det ble fastslått at evnen til å utføre reoperasjon hovedsakelig avhenger av tilstanden til den distale kanalen til den fremre intervensjonære arterien, som er ansvarlig for blodtilførselen til den største regionen i venstre ventrikulær myokardium

Prinsipper for å bestemme en tilstrekkelig mengde re-revaskularisering er utviklet.

Gjennomføring i praksis.

.De viktigste bestemmelsene og konklusjonene av avhandlingen er introdusert til daglig praksis ved Institutt for hjerteoperasjon ved ESCC RAME

Materialet i avhandlingen ble presentert og diskutert: Ved den felles vitenskapelige konferansen av instituttene for hjerteoperasjon, gjenoppliving og intensivvitenskap, Institutt for kunstig hjerte- og sirkulasjonsstøtte, IR-laboratorier, intraoperativ diagnose, hurtig diagnostikk av ESC av RAMS 5 / 11-1992.

Volum og struktur av arbeidet.

Avhandlingen er skissert. på skrivemaskinens sider

teksten inneholder tabeller. tegninger. Referanser inkluderer 188 kilder, 25 av dem på russisk, 163 i fremmede.

Arbeidet består av introduksjon, fire kapitler, konklusjoner, praktiske anbefalinger og en liste over referanser.

Det kliniske materialet i studien ble sammensatt av 201 pasienter med tilbakevendende angina pectoris ved ulike tider etter aorta bypassoperasjon, som utgjorde 20% av det totale antall pasienter som hadde operasjon for kranspuls sykdom i operasjonsavdelingen til VNTSH RAMS (instituttleder er professor B. A. Konstantinov) fra 1980 -1991gg. Blant pasientene hersket mannlige (196) mennesker. Gjennomsnittlig pasientalder var 53,5 +/- 0,5 g (46-55 l).

Før den første operasjonen hadde 198 (99%) pasienter en tilstand i henhold til alvorlighetsgraden av angina pectoris III-IY funksjonsklasse i henhold til klassifiseringen av New York Heart Association

og bare i 3 (1%) II. Symptomer på hjertesvikt ble observert hos 13 (10%) - I artikkel 7 pasienter, II-B-pasienter. Samtidige sykdommer forekom hos 54 (32%): 49 ■ led av hypertensjon, 5 diabetes mellitus. I 32 (19%) ble myokardiale cikatriske endringer påvist på elektrokardiogrammet, i 19 i antero-septal-regionen, i 10 i den bakre basale og i 3 i sidevæggen. Venstre ventrikulær hypertrofi ble påvist hos 6 (4%) pasienter.

Under koronar angiografi ble omfanget av skade på koronararteriene vurdert av tilstanden til deres distale kanal. Under ventrikulografi ble segmentell kontraktilitet og integrert venstre ventrikulær funksjon evaluert. Hos 72 (56%) pasienter ble tre vaskulære lesjoner identifisert, i 36 (28%) lesjoner av to, og i E (8%) lesjoner av en kranspulsårer. Stenose i venstre kranspulsår ble diagnostisert hos 10 (8%) pasienter.

Segmental kontraktilitetsforstyrrelser ble notert hos 56 (ABl) pasienter: i form av hypokinesi i. 43, akinesi hos 13 pasienter. En reduksjon i venstre ventrikulær ejektionsfraksjon under 0,4 ble observert hos bare 3% av pasientene.

Pasientene gjennomgikk koronar arterie bypass grafting fra 1 til 7 koronararterier. Hos 5 pasienter ble den kombinert med mammakoronær anastomose. I 9 tilfeller ble bypass-kirurgi supplert med andarterektomi fra høyre kranspulsårer. I tillegg til koronar-arterie-bypass-graftet ble en pasient gjenplantert i den venstre felles karoten arterien på grunn av sin aterosklerotiske lesjon.

92 (72%) fullstendig myokardial revaskularisering ble utført, 37 (29%) mislyktes i å gjenopprette tilstrekkelig blodstrøm på grunn av en diffus vaskulær lesjon.

. Innledende undersøkelse ved spørreskjema utført

alle pasientene i gjennomsnitt etter 64,1 +/- 0,3 måneder. etter operasjonen (1 måned-10 år) til måldato 10-1990. Statistisk behandling av materialet ble utført i avdelingen for AMC VNTSH RASH-st. Ingeniør T. Kislukhina, brukt i beregningene. Fishers eksakte metode, Wilcoxon test, faktoranalysemetode ved bruk av koblingskoeffisienter.

RESULTATER AV FORSKNING OG DISKUSSJON For å finne ut årsakene til tilbakevendende angina etter aorta- og bypassoperasjon og for å analysere pasientens kliniske tilstand, hyppigheten av forekomsten i forskjellige perioder - opptil 3 måneder, fra 4 til år og mer enn ett år etter at operasjonen ble undersøkt. Følgelig ble dynamikken i pasientens funksjonelle tilstand sporet.

Innen 3 måneder etter bypassoperasjon ved kranspulsår ble tilbakefall observert hos 76 (38%) av 201 pasienter, hvorav 19% hadde klinisk alvorlig angina-III-IV funksjonell klasse. Fra 4 måneder til 1 år ble retur av angina pectoris observert hos andre 56 (28%) pasienter. Andelen pasienter med alvorlig angina M1-IV funksjonell klasse økte fra 19 til 33%. I senere perioder - mer enn 1 år etter operasjonen ble det observert tilbakefall av angina pectoris hos 60 (34%) pasienter. Alvorlig angina i III-IV-funksjonsklassen i denne tidsperioden har allerede blitt observert hos 58% av alle undersøkte pasienter.

Således er det fra de oppnådde dataene klart at med en økning i perioden etter den primære operasjonen av bypassoperasjon i koronararterien, er andelen pasienter med alvorlig tilbakevendende angina gradvis tilbakevendt. 129 pasienter etter operasjonen ble undersøkt hos pasienten

forhold. De utførte: elektrokardiografi, stresstester, re-coronaroshuntography.

Det ble funnet at hovedårsaken til tilbakevendende angina i de ovennevnte postoperative perioder var obstruksjon av koronararterie-bypass-transplantater. I løpet av de første tre månedene etter operasjonen var dets andel blant alle årsaker til anginaavkastning 80 X Ufullstendig myokardial revaskularisering. Som årsak til angina tilbakevending var assosiert med obstruksjon av shunts og ble observert, henholdsvis i 20%, ZZH, 341 tilfeller av spesifisert postoperativ periode.

Det var ingen progresjon av aterosklerose i koronararteriene i løpet av de tre første månedene etter operasjonen. I en lengre periode et år eller mer etter den primære bypassoperasjonen forårsaket det at angina pectoris returnerte seg i henholdsvis 71 og 21% av tilfellene. Dessuten var denne grunnen også • kombinert med hindring av shunts.

Ifølge innenlandsk og utenlandsk litteratur i de tidlige dager etter den postoperative perioden, er nedleggelsen av koronar-bypass-transplantater vanligvis forårsaket av trombose, så vel som fibrøs intimal hyperplasi (BV Shabalkin et al., 1984, KS. Rabotnikov et al., 1985, N.T. Kouchoukos et. al. 1978, VO Biork et al., 1981, B. V Lytle et al., 1985). På mer avanserte vilkår er årsaken til nedleggelse av shunts deres aterosklerotiske endringer. (1. Spray et.al 1977, C. M Grondin 1986).

For å forutsi og identifisere faktorer som bidrar til utviklingen av alvorlig postoperativ angina delte vi de studerte 129 pasientene i to grupper. Den første gruppen besto av 64 pasienter, med moderat alvorlig angina, deres tilstand korresponderte med P-funksjonen

klasse. Den andre gruppen inkluderte 65 pasienter med en alvorlig postoperativ angina klinikk, deres tilstand samsvarer med III-IV funksjonsklassen. I hver av disse gruppene undersøkte vi hyppigheten av forekomst av en rekke pre-, intra- og postoperative parametere.

På grunnlag av analysen som ble utført som en mulig risikofaktor for alvorlig postoperativ angina, identifiserte vi: utbredt kranspulsårssykdom, som er en indikasjon på flere koronararterie bypass kirurgi (3 og> shunts), dårlig distal kanal av stenotiske kranspulsårer og brudd på ventrikulær segmental kontraktilitet på grunn av postinfarction cicatricial myokard endringer tabell. 1.

Faktorer som bidrar til utviklingen av postoperativ angina III-IY funksjonsklasse (FC).

Risikofaktorer 'II FC III FC R

arterie lesjoner 22% 37% 0,6 - - / 28 av 34 /. En kraftig reduksjon i den venstre ventrikulære ejektionsfraksjonen øker risikoen for kirurgi betydelig. B er det samme. Tid for lav utkastningsfraksjon bør ikke betraktes som en absolutt kontraindikasjon for kirurgi. Det må vurderes i sammenheng med pasientens kliniske status.

Tilstedeværelsen av en klinikk med alvorlig hjertesvikt er som regel på grunn av omfattende! ® post-infarktendringer i venstre ventrikel. I tilfeller der det var det dominerende symptomet av sykdommen, ble revaskularisering ansett kontraindisert. Disse pasientene, i fravær av kontraindikasjoner, bør anses som kandidater for hjerte-transplantasjon og inkludert på ventelisten.

Det var ingen slike pasienter i våre observasjoner. I alle 34 tilfeller var klinikken med alvorlig angina enten det eneste eller viktigste symptomet på sykdommen.

Klinikken for hjertesvikt fant sted bare hos 5 pasienter, i 3 tilfeller ble det henvist til I-scenen (ifølge Vasilenko-Strazhesko), i 2 tilfeller til P-type artikkel og ble ikke vurdert av oss som en kontraindikasjon for kirurgi. som skyldes hovedsakelig koronarinsuffisiens.

Blant 34 pasienter hadde 4 perioperativ myokardinfarkt. 3 myokardinfarkt i sen postoperativ periode. I intet tilfelle resulterte dette i en reduksjon i kontraktiliteten til venstre ventrikel og ejektionsfraksjon.

Brie alvorlig tilbakevendende angina hos pasienter med Nycc phg> k-

Ved utslippet vurderte vi muligheten for omkjøring? berørte kranspulsårer.

Alvorlig angina klinikk. som regel; indikerer tilstedeværelsen av intakt myokardium hos pasienter med omfattende rubinendringer. Evnen til å utføre kirurgi hos disse pasientene avhenger av tilstanden til den distale kanalen til de berørte koronarbeinene. Blant de observerte pasientene reduserte frakpi? Utslipp ble observert hos 6 pasienter (EF

fi vurdering av resultatene av gjentatt revaskularisering

Den primære betydning var knyttet til dynamikken i det kliniske bildet av tilbakevendende angina pectoris og pasientens tilstand.

Den gjennomsnittlige perioden for postoperativ oppfølging var 1,8 +/- 0,3 år (2 måneder-4 år). Ingen av pasientene på lang sikt etter reoperasjon led et hjerteinfarkt.

Gode ​​resultater fra reoperasjoner ble oppnådd hos pasienter (61%) - anginaangrepene forsvant helt, arbeidskapasiteten økte, og det var ikke nødvendig å ta antianginal medisiner (I ■ funksjonsklasse) (figur 1)

Figur 1 Resultatene av gjentatte operasjoner (FC-funksjonell klasse)

Tilfredsstillende resultater ble observert hos 3 (17%) pasienter. angrep skjedde bare med store fysiske belastninger og behovet for nitratinntak ble signifikant redusert (funksjonsklasse 11).

'Ineffektiv reoperasjon viste seg å være i to pasienter. Pasientens tilstand forverret i ett tilfelle en måned etter operasjonen. Patologiske symptomer ble nesten ikke redusert. Det er smerter i hjertet og bak brystbenet. Det er ingen tegn på hjertesvikt.

I et annet tilfelle gjenopptok anginaangrep etter 3 måneder.

Dermed lar vår første lille erfaring oss å være optimistiske om effektiviteten av gjentatt myokardial revaskularisering hos pasienter med tilbakevendende angina etter aorta og otisk shunting. Det er ingen tvil om at riktig vurdering av indikasjoner på gjentatt kirurgisk inngrep er viktig for effektiv behandling av gjenopererte pasienter.

1. Tilbaketrukket angina etter bypassoperasjon i koronararterien observeres i løpet av de første tre månedene etter operasjonen i 38%, fra 4 måneder til år i 28% og mer enn et år i 33% av opererte pasienter. 2. I de tidlige stadier etter operasjon, er tilbakefall av angina forårsaket av obstruksjon av shunts i 80% av tilfellene. Med religion

Tidspunktet for den postoperative perioden er av økende betydning for utviklingen av tilbakefall av angina pectoris, og fremdriften av aterosklerose, både i koronararteriene og i venøs shunts, finnes i 21 1 tilfeller.

3. Alvorlig klinikk av tilbakevendende angina. III-IV funksjonell klasse oppstår som regel når shunts er stengt for den fremre intervensjonære arterien. og også samtidig til to andre hovedfartøyer (høyre koronar og konvoluttarterier).

Utviklingen av alvorlig postoperativ angina fremmes av: innledende, multiple, utbredte lesjoner av kranspulsårene, som involverer deres distale kanal og svekket segmental kontraktilitet i venstre ventrikulær myokard, på grunn av post-infarkt-kikatriske endringer

4. Gjentatt myokardial revaskularisering er indikert når den forreste intervensjonære arterien er påvirket og shunten til den er lukket mens den distale kanalen er intakt. Med nederlaget til høyre koronar og konvolutt av arteriene, er operasjonen indikert i tilfeller der det er mulighet for å gjenopprette blodstrømmen i begge arteries bassenger. _

5 ". Valget og volum av gjenta revaskularisering avhenge av alvorlighetsgraden av smerteklinikker, arten og graden av koronar arterie bypass brukbar tilstand, så vel som toppsegment venstre ventrikulære kontraktilitet. '

b. - Resultatene av gjentatte operasjoner, sporet fra 3 måneder til 4 år, indikerer en forbedring av pasientenes tilstand i 78 av 1 tilfelle med fullstendig forsvinning eller betydelig reduksjon i smerte. På det angitte tidspunktet observert vi ikke pasienter med hjerteinfarkt eller dødelige utfall.

P R A C T I U C K E E R E K O M E N D A C II

1. Alle pasienter med en alvorlig angina-postoperativ klinikk er potensielle kandidater for gjenopptakelse av myokardial revaskularisering. For å avgjøre muligheten for implementering er det nødvendig å gjennomføre en gjentatt hagiografisk studie med kontrasterende shunts.

2. Pasienter med tilbakevendende angina pectoris som svarer til funksjonell klasse II, bør være under tilsyn av en kardiolog og skal sendes for koronar angiografi dersom tilstanden forverres.

3. Kollaps av myokardets kontraktile funksjon bør ikke betraktes som en absolutt kontraindikasjon for reoperasjon, i tilfeller der de ikke fører til utvikling av alvorlig hjertesvikt. og angina pectoris er det ledende symptomet av sykdommen.

4. En midlertidig tilstand som gjør det mulig å utføre peoneration er nødvendigheten og muligheten for å gjenopprette blodstrømmen i den fremre, metaelobar arterien, både i det isolerte og i kombinasjon med andre lesjonskar.

5. Pasienter med diffuse lesjoner av kranspulsårene og zkekom-reduksjonen i utkastningsfraksjonen, som ikke fører til utvikling av hjertesvikt ^ bør inkluderes hvis det ikke foreligger kontraindikasjoner på ventelisten over kandidater for hjerte-transplantasjon.

Arbeid publisert på avhandlingsemnet

1. Gjentatt operasjon for tilbakevendende angina, etter aortokoronar bypass. - Thoracic og 1 kardiovaskulær kirurgi, 1991, N11, s.16-17 (I medforfatter B. K Shabalkin, I. V. Zhbanov).

2. Langtidsresultater av bypasstransplantasjon av koronararterien ved pasienter etter perioperativ myokardinfarkt. - Aserbajdsjans medisinske tidsskrift, 1991, N2, s. 47-50. (I medforfattere B. B. Shabalkin, I. V. Zhbanov)

3. tilbakevendende angina etter koronararterien bypass kirurgi; årsaker og indikasjoner på reoperasjon. -Materialer av All-Union, skole-seminar av unge forskere og spesialister. Moskva, 1990, s. 20-22 (I medforfattere. KV. Zhbanov).

4. Effekten av perioperativ myokardinfarkt på langvarig kranspulsårssykdom. shunting. -Surgery, 1991, N6, s. 95-97 (medforfatter av B.V. Shabalkin, I.V. Zhbanov). __

5. Kirurgisk taktikk ved gjentatt myokardial revaskularisering hos pasienter med tilbakevendende angina. etter koronararterien bypass kirurgi. - på trykk

(I medforfattere, B.V. Shabalkin, I.V. Zhbanov)

6. Effekt av periopepasjon myokardinfarkt på langsiktige resultater etter koronar arterie bypass-podning. - i lørdag Materialer av Uni Scientists konferanse for unge forskere og spesialister. Baku, 1991, s. 39-41 (I medforfattere I.V.Zhbanov)

© авторов Forfatterlag, 2009

Mottatt 02.11.2009

R.O. BOGDANOV, A.A. Vasiliev,

VL Grigoriev, V.V. Prokudina

ENDOVASKUL BEHANDLING AV AKUTE

Gjentatt myokardinfarkt hos en pasient etter 17 år

ETTER AUTOVENOUS AORTOCORONARY SHUNTING

Republikansk klinisk sykehus, Cheboksary

Et klinisk tilfelle som demonstrerer mulighetene for endovaskulær kirurgi for behandling av akutt myokardinfarkt i de første timene ved sykdomsbegrepet vurderes. Det har vist seg at ballongangioplastikk med stenting av kranspulsårene, som er hovedbehandlingen for akutt hjerteinfarkt, kan også brukes hos pasienter etter bypasstransplantasjon ved koronararterien. Muligheten for endovaskulær intervensjon i den akutte perioden med hjerteinfarkt ble ikke bare vist på kranspulsårens infarkt, men også på autoventil koronar-bypass-transplantater.

Her er det kliniske tilfellet som demonstrerer endovaskulær kirurgi og hjerteinfarktbehandling i de første timene. Det har vist seg at det er mulig å påføre det på pasienten etter aortokoronary shunting. Muligheten for hjerteinfarkt er ikke bare vist på infarkt, men også på aorto-koronarskuddene.

Pasienter med tilbakevendende angina og akutt myokardinfarkt etter koronararterie bypassoperasjon har vært og forblir den vanskeligste pasientkategorien når det gjelder behandlingstaktikk. Begrenset ressurs levedyktighet grafts, spesielt autovenous og progresjon av aterosklerose på mors koronar vene fører til en gjentakelse av myokardiskemi og angina gjenopptakelse klinikker på ulike tidspunkt etter operasjonen, noe som gir nye problemene med moderne kardiologi ved valg av optimal behandlingsstrategi hos disse pasientene. Ifølge undersøkelser, årsaken til angina tilbakefall var som følger: 25-30% - funksjonssvikt av shunter (stenose, okklusjon), 25-30 - progresjon av aterosklerose i koronararteriene i 35-45% - en kombinasjon av disse grunner. Gjentatt koronar bypass kirurgi, som fremgår av mange studier utført på 90-tallet, er ledsaget av en høyere perioperativ dødelighet sammenlignet med primær kirurgisk inngrep. I sin tur er det nåværende nivået på utvikling av endovaskulære metoder hos slike pasienter med høy effektivitet for å utføre intervensjoner i den innfødte koronarbunn og i koronarskuddene, inkludert i den akutte perioden med hjerteinfarkt. Effektiviteten av denne teknikken kan ses på et klinisk eksempel.

Pasient E. født i 1941 (68 år gammel), ble innlagt på sykehus under ambulanselinjen på det regionale vaskulære senteret i det republikanske kliniske sykehuset, Helsedepartementet og SR i Tsjekkia med en diagnose av iskemisk hjertesykdom (IHD): akutt myokardinfarkt (AMI) etter 50 minutter fra begynnelsen av brystresten smerter.

Ved opptak: Den generelle tilstanden med moderat alvorlighetsgrad, brystsmerter vedvarer, hemodynamikk er stabil. EKG: sinusrytme, hjertefrekvens - 73 per minutt, heving segment STS overføre en negativ T-bølger i ledningene II, III, aVF, S1 - S4 med gjensidige endringer i 1 avli prekordialavledningene, tetting den fremre gren av venstre gren (BPVLNPG ). Fra anamnese: iskemisk hjertesykdom debuterte med anginal form av akutt myokardinfarkt med Q-bølge av fremre vegg i venstre ventrikel i 1990. I 1992 godu koronar bypass grafting (CABG) operasjon utføres: autovenous aortocoronary bypass midtre del av den fremre interventrikulære gren av den venstre koronararterie (LAD), sekvensiell autovenous aortocoronary bypass distale høyre koronararterie (RCA) og den distale cirkumfleks arterie (OA) (fig. 1).

Fig.1. Skjematisk fremstilling av koronararteriene og plasseringen av autovene aortokoronære shunts med anastomoser i pasient E. 1 - stammen til venstre kranspulsårer; 2 - høyre koronararterie; 3 - autovennlig shunt til den midterste delen av Primærsykehuset; 4 - sekventiell autofinert shunt til den midterste delen av PKA og distal OA, 5 - anastomose av den autoveneus koronararterien bypass med den midterste delen av LADF LCA; 6 - anastomose av en sekvensiell autofenøs aorta-koronar shunt med en distal PKA; 7 - anastomose av en sekvensiell autoventil koronararterie bypass med en distal OA

I den postoperative perioden forstyrret ikke brystsmerter pasienten, kardiologen ble ikke observert. Forverringen oppstod omtrent 10 dager siden, der flere smertefulle angrep ble observert, som pasienten selv hadde administrert med sublingual nitroglyserin og nitrosorbid. Foreløpig diagnose: Akutt gjentatt hjerteinfarkt av den bakre diafragmatiske veggen i venstre ventrikel med overgangen til bakre basale divisjoner. Postinfarction cardiosclerosis (AMI med Q-bølge av den fremre veggen til venstre ventrikel fra 1990). Autovenøs CABG - 2 fra 1992 CHF 11 A, FC 111. Samtidige sykdommer: Hypertensjon, fase III. Konsekvenser av akutt cerebrovaskulær ulykke (ischemisk type cerebrovaskulær ulykke fra 1992 og 2003).

Med tanke på den stabile forhøyelsen av ST-segmentet på EKG, vises tidsintervallet på mindre enn 6 timer fra begynnelsen av brystsmerter, nødkardon angiografi (CAG) med ballongangioplastikk (BAP) og stenting av kranspulsårene. Forberedelse av prosedyren utføres i henhold til standardprosedyren: 1) skriftlig informert samtykke fra pasienten; 2) barbering av lysken på begge sider; 3) Plavix 600 mg (lastdose); 4) aspirin 0,325 mg.

Innen 1 time etter at pasienten ble innlagt til det regionale vaskulære senteret, ble det utført akutt koronar angiografi og shuntografi. På angiogrammer (figur 2 - 10): diffus multi-vaskulær aterosklerotisk lesjon av koronarbunnen.

I øvre midtseksjon er stenose 50%, i den midterste delen 85% stenose, den autovane aorto-koronar shunten til midtdelen PZHV LKA delvis retrograd fylt i øvre midtseksjon. diagonale grener (DV) stanset til 60% i proksimale seksjoner (figur 2, 3). OA over et kurs med ujevne konturer, i den øvre midtseksjonens stenose 75%, i den midterste seksjonens stenose opptil 50%, i den distale delen av kritisk stenose; Hjertens hjerteslag (ITC) er stanset til 70% i den proksimale delen (figur 2, 3).

Fig. 2. Selektiv angiografi av venstre kranspulsårer

(en pil indikerer en autoventil koronararterie bypass graft til mellomstasjonen

fylt ut fragmentarisk retrograd fra LADF LCA)

Fig. 3. Selektiv angiografi av venstre kranspulsårer i sideprojeksjonen

(en pil indikerer en autoventil koronararterie bypass graft til mellomstasjonen

fylt ut fragmentarisk retrograd fra LADF LCA)

Autovenous aortocoronary bypass til den gjennomsnittlige avdeling LAD med ujevne konturer føres på tilfredsstillende derpå fylt medium og den distale LAD og retrograd proksimale LAD, den diagonale grenen og den venstre hovedstammen (fig. 4, 5).

Fig. 4. Selektiv shuntografi av en autoventil koronar arterie shunt til den midterste delen av LML LVL i lateral projeksjon (langs shunt, den proksimale delingen av LML LVL retrogradely fylte, diagonale grener). Pilen indikerer stasis av kontrast i okkludert PKA

Fig. 5. Selektiv shuntography autovenous aortocoronary pode til den midtre delen av LAD (i shunt fylt retrograd proksimale LAD, venstre hovedkransarterien, diagonale grenen). Pilen indikerer stasis av kontrast i okkludert PKA

PKA med uregelmessige konturer over hele proximal seksjonen stenoses til 75, i øvre midtseksenosene til 70% i midtseksjonen - akutt trombotisk okklusjon (figur 6).

Fig. 6. Selektiv angiografi av PKA: a) Venstre skrå fremspring, b) Direkte fremspring.

Pilen indikerer akutt trombotisk okklusjon av midten PKA

Sekventiell autofinert shunt til PKA og OA er okkludert i den proksimale delen (figur 7).

Fig. 7. Selektiv shuntografi av en sekvensiell autoventil koronararterie bypass

til den midterste delen av PKA og den distale OA.

Pilen indikerer okkluderingen av shunten i proksimal

Et koronar guidekateter ble brukt for rekanalisering av okklusjonen av den midterste PKA-delen. Når styre CAG PKA: kontras postocclusive avdelinger PCD, PCD fylte delen gjennom sekvensiell autovenous shunt distale anastomose med PKA, anastomose shunt med OA OA og distal (figur 8).

Fig. 8. Selektiv angiografi av PKA etter rekanalisering av distal okklusjon.

Distal sekvensiell shunt og distal OA er kontrasterte

En ballongangioplasti av en sekvensiell shuntanastomose med en distal PCA ble utført. Reststenose på 95%. I den proksimale og midtre delen av PKA er det uttalt ujevne konturer langs lengden, tandemstenoser opptil 60% (figur 9).

Fig. 9. Selektiv angiografi PKA. Staten etter ballongangioplastikk av anastomosen av en sekvensiell shunt med en distal PKA. Gjennom PKA blir shunt-delen fylt distal til anastomosen med PKA, shuntanastomosen med OA og de distale seksjoner av OA. Pilen indikerer 95% stenose av den distale PKA på nivået av anastomosen med en shunt

Deretter blir en sekvensiell shunt selektivt kateterisert med et guidekateter, og rekanalisering av en lang shunt okklusion utføres med en koronar guide. Kontroll shuntography: autovenous sekvensiell shunt til den gjennomsnittlige avdeling PKA med utpreget grove konturer i området proksimalt til den anastomose med PKA, med tandem stenoser til 90, et PCD forsnevrede anastomose til 95% (figur 10).

Fig. 10. Selektiv shuntografi. Autogenøs sekvensiell shunt til den midterste delen av PKA med markert ujevne konturer i området nær ved anastomosen med PKA,

med tandemstenoser opptil 90%, anastomose med PKA-stenoser opp til 95%

Ved forsøk på å føre en koronarleder fra en shunt til PKA utviklet ventrikulær fibrillasjon gjennom anastomosen. Komplekse gjenopplivingstiltak ble utført, defibrillering med en utslipp på 300 J. Sinusrytme ble gjenopprettet, hemodynamikken ble stabilisert, hvorefter endovaskulær intervensjon ble videreført.

En koronar dirigent i området 90% stenose av en sekvensiell shunt på stedet proksimal til anastomosen med PKA ble utført og implantert en Pro-Kinetic2,25-18,0 mm koronarstent med et tilfredsstillende angiografisk resultat. Koronaldirektoren fra sekvensiell shunt til PKA klarte ikke å passere gjennom anastomosen (figur 11).

Fig. 11. Selektiv shuntografi: a) før stenting av shunt, b) etter shunting.

Pilene indikerer en stent implantert i en shunt proximal til anastomosen med PKA

Cuchetom tilfredsstillende tilstand for sekvensiell shunt del RCA - OA og fyller derpå distal OA, til tilstrekkelig revaskularisering av den bakre vegg av venstre ventrikkel besluttet å utføre ballong-angioplastikk og stenting PKA anastomose shunt adgang via PKA. I følge guidekateteret installert i PKA ble koronarstyreren ført gjennom en sekvensiell shunt gjennom PKA-shuntanastomosen. I henhold til lederen på 95% stenose sekundær kort PKA i shunt med overgangen etter predilatation ballongkateteret fra 2,5 til 15,0 mm og holdes koronar stenten implanteres "Presillion2.75 - 17,0 mm".Hvis kontroll CAG PKA: residual stenose på 75% ( Fig. 12a). Postdilasjon med et ballonkateter på 3,0-15,0 mm ble utført med gode angiografiske resultater. Kontroll CAG: PCA fylt hele, bakre interventrikulære gren og bakre sidegren av den høyre koronararterie tilfredsstillende fylt, gjennom stentet anastomosen PKA fylte delen av shunt sekvensielle shunt på området PCD OA og distal OA (figur 12 b.).

Fig. 12. Selektiv angiografi PKA. Stadier av endovaskulær kirurgi for ballongangioplastikk og stenting av 95% stenose i den midterste delen av PKA med en overgang til en shunt: a) før angioplastikk, b) etter.

Pilene indikerer en stent implantert i en PKA med en overgang til en sekvensiell shunt.

En skjematisk avbildning av plasseringen av koronarstentene i pasient E. er vist i fig. 13.

Fig. 13. Skjematisk fremstilling av plasseringen av koronarstenter i pasient E.:

1 - stent installert i en sekvensiell shunt proximal til anastomosen med PKA; 2 - stent,

distal PCD installert i en sekvensiell shunt

Pasienten ble overført under dynamisk observasjon til anestesiologien og gjenopplivningsavdelingen, hvor 4 timer etter normaliseringen av blodkoagulasjonsparametere ble intraduseren fjernet. På den andre dagen i den postoperative perioden ble pasienten overført til kardiologisk avdeling.

EHOKS før utladning: LV CRD - 5.4 cm; LV CRV - 4,0 cm; PP - 71 ml; PV - 50%; Hypokinesi av den bakre phrenic-veggen til venstre ventrikel. Mitral regurgitation 2. grad. Tricuspid regurgitation 2 ss. Venstre atrium: 4,5 x 5,5 cm

EKG før utslipp: sinus bradykardi, tegn på venstre ventrikulær hypertrofi. BPVLNPG. Cicatricial endringer i de fremre peregorodochnoy og anteropartikulære områder i venstre ventrikel. I fører - patologisk Q-bølge; STV II, III, aVF-segmentet på konturlinjer med en overgang til negativ. T.

Pasienten ble utladet på den 14. dagen etter operasjonen i en tilfredsstillende tilstand uten anginaangrep.

1. En guide til endovaskulær kirurgi i hjertet og blodårene / Ed. LA Bockeria, B.G. Alekyan. T. 3: Røntgen endovaskulær kirurgi for koronar hjertesykdom. M. NTSSSH dem. AN Bakulev RAMS, 2008. s. 438-456.

2. Alekyan B. G. Buziashvili Yu.I. Transluminal ballongangioplastikk hos pasienter med angina tilbake etter koronararterie bypass kirurgi // Faktiske problemer med kardiovaskulær kirurgi: Gjennomgang av den internasjonale vitenskapelige konferansen. M. 2005.

3. Babunashvili A.M. Zhbanov I.V. Abugov S.A... Resultater av transluminal koronarangioplastikk hos pasienter med tilbakevendende angina ved ulike tider etter koronararterie-bypassoperasjon // thoracisk og serd.-kar. HIR. 2007. № 2. S. 16-21.

4. Blokker P.C. Nødoperasjon etter perkutan koronar angioplastikk og CABG // Ann. Thorac. Surg. 2005. Vol. 36, nr. 3 s. 176-181.

5. Brener S.I. Ellis S.G. Gjenta revaskularisering hos pasienter med tidligere CABG: angioplastikk eller kirurgi. // ACC Curr. J. Anmeldelse. 1997. Vol. 6. s. 46-49.

6. De Scheerder I.K. Strauss B.H. Stenting av venøs bypass grafts: en ny behandlingsmodalitet for pasienter // Amer. Heart J. 2006. Vol. 123, nr. 4. R. 1046-1054.

© Alle rettigheter reservert. Bruk av materialer uten skriftlig samtykke er forbudt.

Hva er bedre stenting eller shunting?

Ofte spørsmålet "Hva er bedre stenting eller shunting?" Spurt ikke bare av pasienter. Noen ganger sier eminente leger: "Stentene dine er tilstoppede og tjener ikke lenge." Er det så?

På bildet vurderer min far spørsmålet "å operere eller ikke?"

Resultatene av en treårig oppfølging av pasientene under en syntaksvitenskapelig studie tyder på at:

Stenting er egnet når lesjonen ikke er kompleks.

Shunting forblir standard for omsorg for pasienter med komplekse vaskulære lesjoner.

Kompleksiteten til en lesjon forstås som antall lesjoner i en pasient i kar og hvor kompleks hver av dem er.

Således, hvis en pasient har en kort plakk i et fartøy, så er det definitivt bedre å utføre stenting, og hvis det ikke regnes for å begrense seg, er det bedre å utføre en bypass enn å stent hver av dem.

Er det en linje som vi sier: "Alt. Her er en stor operasjon bedre - shunting?

For tiden er det en skala hvor du objektivt kan vurdere graden av kompleksitet av lesjonen. Jo flere enheter vi teller i en pasient, desto vanskeligere er skadene. Denne skalaen heter SyntaxScore http://www.syntaxscore.com (last ned kalkulator og lær hvordan du bruker den).

Det antas at med en komplisert lesjon bør SyntaxScore> 33 og koronar arterie bypass-kirurgi utføres.

Med SyntaxScore 23-32 begynner antall hendelser (MACCE) først å avvike etter 3 år, hovedsakelig på grunn av gjentatte inngrep (bypass viser et mindre antall hendelser). Imidlertid forblir risikoen for død, hjerneslag, hjerteinfarkt det samme. Det vil si at stentede pasienter, i dette tilfellet, kommer oftere til deg for stenting igjen, men de vil ikke dø oftere.