Hjerteventilutskifting (mitral, aorta): indikasjoner, løpetid, levetid

Bytte av hjerteventilen har blitt utført overalt i mange år og har vist seg å være en sikker og svært effektiv operasjon for å gjenopprette normal hemodynamikk i hjertet og kroppen som helhet.

I løpet av livet, ventiler er i konstant drift, åpning og lukking av milliarder ganger. Med gammel alder kan det være noe slitasje på vevet, men graden når ikke kritisk. Ulike sykdommer - aterosklerose, reumatisk endokarditt, bakteriell lesjon av cusps forårsaker mye større skade på tilstanden til valvulære apparatet.

aldersrelaterte endringer i aortaklaffen

Valvulære lesjoner er mest vanlige blant eldre, som forårsaker aterosklerose, ledsaget av avsetning av fettproteinmasser i ventiler, komprimering og forkalkning. Fortsatt tilbakevendende karakter av patologien forårsaker perioder med eksacerbasjoner med skade på vævets væv, mikrotrombogenese, sårdannelse, som følges av avbøyninger og sklerose. Spredning av bindevev fører til slutt til deformasjon, forkorting, komprimering og redusert mobilitet av ventilens cusps - det oppstår en defekt.

Blant unge pasienter som trenger transplantasjon av kunstige ventiler, for det meste pasienter med revmatisme. Infeksiøs-inflammatorisk prosess på cusps er ledsaget av sårdannelse, lokal trombose (vorteendokarditt), nekrose av bindevevet, som danner grunnlaget for ventilen. På grunn av irreversibel sklerose endrer ventilen sin anatomiske konfigurasjon og blir ikke i stand til å utføre sin funksjon.

Valvulære apparatfeil i hjertet fører til total hemodynamisk forstyrrelse i en eller begge sirkulasjonssirklene. Med innsnevring av disse åpningene (stenose) er det ingen fullstendig tømming av hjertehulrommene, som er tvunget til å arbeide i en forbedret modus, hypertrophied, deretter utarmet og ekspanderende. Når en ventil er utilstrekkelig, når klaffene ikke lukkes helt, kommer en del av blodet tilbake i motsatt retning og overbelaster også myokardiet.

Økningen i hjertesvikt, stagnasjon i blodbanenes store eller små sirkel forårsaker sekundære endringer i indre organer, og er også farlig for akutt hjertesvikt. Hvis tiden ikke tar tiltak for å normalisere den intrakardielle blodbevegelsen, vil pasienten bli dømt til død fra dekompensert hjertesvikt.

Den tradisjonelle ventilutskiftningsteknikken innebærer åpen tilgang til hjertet og midlertidig nedleggelse fra sirkulasjonen. I dag er kardiurgirurgi mye brukt mer sparing, minimalt invasive metoder for kirurgisk korreksjon, som er mindre risikable og like effektive som åpen intervensjon.

Moderne medisiner tilbyr ikke bare alternative operasjonsmetoder, men også moderne design av ventilerne selv, og sikrer også deres sikkerhet, holdbarhet og full overholdelse av pasientens krav.

Indikasjoner og kontraindikasjoner for prostetiske hjerteventiler

Hjerteoperasjoner, uansett hvordan de utføres, har visse risikoer, er teknisk komplekse og krever deltakelse av høyt kvalifiserte hjertekirurger som arbeider i et velutstyrt operasjonsrom, slik at de ikke utføres akkurat slik. I tilfelle hjertesykdom, selv om kroppen selv overholder den økte belastningen, med svekkelsen av funksjonelle evner, er medisinbehandling foreskrevet, og bare med ineffektiviteten av konservative tiltak er det behov for kirurgi. Indikasjoner for prostetiske hjerteventiler vurderer:

• Alvorlig stenose (sammentrekning) av ventilhullet, som ikke kan elimineres ved enkel disseksjon av ventilene;
• Stenose eller ventilinsuffisient på grunn av sklerose, fibrose, kalsiumsaltavsetninger, sårdannelse, avkorting av ventiler, deres rynke, begrensning av mobilitet av de ovennevnte grunner;
• Sklerose av sene akkorder, bryter bevegelsen av ventiler.

Således er enhver irreversibel strukturell endring i ventilkomponenter som gjør det riktige ensrettet blodstrøm umulig, årsaken til kirurgisk korreksjon.

Kontraindikasjoner for kirurgi for å erstatte hjerteventilen også. Blant dem - pasientens alvorlige tilstand, patologi av andre indre organer, som gjør operasjonen farlig for pasientens liv, markerte blødningsforstyrrelser. Et hinder for kirurgisk behandling kan være pasientens nektelse fra operasjonen, samt manglende forsømmelse, når inngrep er upassende.

Mitral og aorta ventiler er oftest erstattet, de er vanligvis også påvirket av aterosklerose, revmatisme og bakteriell betennelse.

Avhengig av sammensetningen av den protese hjerteventilen er mekanisk og biologisk. Mekaniske ventiler er laget av syntetiske materialer, de er metallkonstruksjoner med halvcirkelformede skodder som beveger seg i en retning.

Styrken på mekaniske ventiler er deres styrke, holdbarhet og slitestyrke. Ulempene er behovet for antikoagulant terapi for livet og muligheten for implantasjon bare med åpen tilgang til hjertet.

Biologiske ventiler består av animalsk vev - elementer av tarmens perikardium, ventiler av griser, som er festet på en syntetisk ring som er montert i stedet for festing av hjerteventilen. Dyrevev i fremstilling av biologiske proteser behandles med spesielle forbindelser som forhindrer immunavstøtning etter implantasjon.

Fordelene ved en biologisk kunstig ventil - muligheten for implantasjon med endovaskulær intervensjon, som begrenser perioden for mottak av antikoagulantia innen tre måneder. En betydelig ulempe er den raske slitasje, spesielt hvis en slik protese erstatter mitralventilen. I gjennomsnitt har den biologiske ventilen vært i drift i ca 12-15 år.

Aortaklappen er lettere å erstatte med noen form for protese enn mitralventilen. Derfor, når en mitralventil påvirkes, bruker de først forskjellige typer plast (commissurotomi), og bare hvis de er ineffektive eller umulige, løses muligheten for total utskifting av ventilen.

Klargjøre for kirurgisk ventilutskifting

Forberedelse for kirurgi begynner med en grundig undersøkelse, inkludert:

1. Generelle og biokjemiske blodprøver;
2. Urin test;
3. Bestemmelse av blodpropp
4. EKG;
5. Ultralydundersøkelse av hjertet;
6. Bryst røntgen.

Avhengig av de medfølgende endringene, kan koronar angiografi, ultralyd av blodkar og andre bli inkludert i listen over diagnostiske prosedyrer. Konsulter av smal spesialister, konklusjoner fra en kardiolog og en terapeut er obligatoriske.

På kvelden før operasjonen snakker pasienten med kirurgen, en anestesiolog, en dusj og en middag - senest 8 timer før intervensjonen. Det er tilrådelig å slappe av og få nok søvn, mange pasienter blir hjulpet av en samtale med behandlende lege, avklaring av alle spørsmål av interesse, kunnskap om teknologien til den kommende operasjonen og kjennskap til de ansatte.

Teknikk for hjerteventil utskifting operasjoner

Prostetisk hjerteventil kan utføres gjennom en åpen tilgang og minimal invasiv måte uten innsnitt av brystbenet. En åpen kirurgi utføres under generell anestesi. Etter at pasienten er nedsenket i bedøvelse, behandler kirurgen det operative feltet - brystets forside, dissekerer brystbenet i lengderetningen, åpner hjertehulen, og følger deretter hjertekontrollen.

prostetisk hjerteventil

For å kutte organet fra blodet, brukes en hjerte-lungemaskin, noe som gjør det mulig for ventiler å bli implantert på hjertet som ikke virker. For å forhindre hypoksisk myokardiell skade, behandles den med kald saltoppløsning gjennom hele operasjonen.

For å installere protesen ved hjelp av et langsgående snitt, åpnes det ønskede hjertehulrum, de endrede strukturer av den egen ventilen fjernes, i stedet for hvilken en kunstig er installert, hvoretter myokardiet sutureres. Hjertet "starter" med en elektrisk impuls eller med en direkte massasje, er kunstig sirkulasjon slått av.

Etter at den kunstige hjerteventilen er installert og hjertet er koblet, undersøker kirurgen perikardhulen og pleura, fjerner blod og sutter såret i lag. For å forbinde brystbenets halver kan man bruke metallbeslag, ledninger, skruer. Vanlige suturer eller intradermale kosmetiske midler med selvopptakbare suturer påføres huden.

Åpen operasjon er svært traumatisk, så operasjonell risiko er høy, og postoperativ utvinning tar lang tid.

endovaskulær aortaklaff erstatning

Den endovaskulære ventilprotese-teknikken viser meget gode resultater, det krever ikke generell anestesi, derfor er det ganske mulig for pasienter med alvorlige sammenhengende sykdommer. Fraværet av et stort snitt gjør det mulig å minimere sykehusopphold og påfølgende rehabilitering. En viktig fordel ved endovaskulær protese er muligheten for å utføre en operasjon på et fungerende hjerte uten å bruke et kunstig blodsirkulasjonsapparat.

I endovaskulær protesi settes et kateter med en implanterbar ventil inn i lårbenet (arterie eller blodåre, avhengig av hvilken hulrom i hjertet må penetreres). Etter ødeleggelse og fjerning av fragmenter av en skadet ventil av seg selv, er en protese installert på stedet, som i seg selv utvides på grunn av et fleksibelt stent-skjelett.

Etter at ventilen er installert, kan det også utføres coronary stenting. Denne funksjonen er svært relevant for pasienter som både ventiler og karene er påvirket av aterosklerose, og i prosessen med en manipulasjon kan to problemer løses samtidig.

Den tredje varianten av proteser er fra en mini-tilgang. Denne metoden er også minimalt invasiv, men et snitt på 2-2,5 cm er laget på den fremre brystveggen i fremspringet av hjertepunktet, et kateter settes inn i den berørte ventilen gjennom organets topp. Resten av teknikken ligner den i endovaskulær protese.

Hjerteventiltransplantasjon er i mange tilfeller et alternativ til transplantasjonen, noe som kan forbedre trivselene betydelig og øke levetiden. Valget av en av de nevnte operasjonsmetodene og protesen er avhengig av pasientens tilstand og på klinikkens tekniske evner.

Åpen operasjon er den farligste, og endovaskulær teknikk er den dyreste, men med betydelige fordeler, og den mest fordelaktige for både unge og eldre pasienter. Selv om det ikke finnes spesialister og betingelser for endovaskulær behandling i en bestemt by, men pasienten har økonomisk mulighet til å gå til en annen klinikk, bør hun dra nytte av det.

Hvis det er nødvendig med aortakleveutskift, er det ønskelig med mini-tilgang og endovaskulær kirurgi, mens utskifting av mitralventilen utføres oftest ved den åpne metoden på grunn av de særegenheter som er plassert i hjertet.

Postoperativ periode og rehabilitering

Operasjonen som erstatter hjerteventilen er svært arbeidskrevende og arbeidskrevende, varer minst to timer. Etter oppsigelsen er operasjonen plassert i intensivavdelingen for videre observasjon. Etter en dag og i en gunstig tilstand blir pasienten overført til en vanlig menighet.

Etter en åpen operasjon blir stingene behandlet daglig, de fjernes i 7-10 dager. Alt dette begrepet krever sykehusopphold. Med endovaskulær kirurgi kan du gå hjem i 3-4 dager. De fleste pasientene oppdaget en rask forbedring i helse, en økning av styrke og energi, lett å utføre vanlige husholdningsaktiviteter - spise, drikke, gå, dusjer, som tidligere provoserte kortpustethet og alvorlig tretthet.

Hvis det var et snitt i brystbenet under prostetikken, kan smerten følges i ganske lang tid - opp til flere uker. Med sterke ubehagelige opplevelser kan en smertestillende behandling tas, men hvis ødem, rødhet utvikler seg i suturområdet, oppstår patologisk utslipp, bør du ikke nøl med å besøke en lege.

Rehabiliteringsperioden tar i gjennomsnitt omtrent seks måneder, hvor pasienten gjenvinne styrke, fysisk aktivitet, blir vant til å ta visse medisiner (antikoagulantia) og regelmessig overvåkning av blodpropp. Det er strengt forbudt å avbryte, selvstendig forskrive eller endre dosering av legemidler, dette bør gjøres av en kardiolog eller terapeut.

Medikamentterapi etter ventilutskifting inkluderer:

• Antikoagulanter (warfarin, klopidogrel) - livslang med mekaniske proteser og opptil tre måneder med biologiske koagulogrammer (INR) under kontinuerlig kontroll;
• Antibiotika for reumatiske defekter og risikoen for smittsomme komplikasjoner;
• Behandling av samtidig angina, arytmier, hypertensjon etc. - Betablokkere, kalsiumantagonister, ACE-hemmere, diuretika (de fleste er allerede kjent for pasienten, og han fortsetter å motta dem).

Antikoagulanter med en implantert mekanisk ventil forhindrer blodpropp og emboli som fremkalles av et fremmedlegeme i hjertet, men det er også en bivirkning ved å ta dem - risikoen for blødning, hjerneslag, derfor er regelmessig overvåking av INR (2,5-3,5) en uunnværlig tilstand for hele livet med protese.

Blant effekten av transplantasjon av kunstige hjerteventiler er tromboembolismen den største faren som hindrer antikoagulantia, samt bakteriell endokarditt - betennelse i det indre laget av hjertet når antibiotika er nødvendig.

På rehabiliteringsstadiet er det enkelte forstyrrelser i helsetilstanden, som vanligvis går etter noen måneder - seks måneder. Disse inkluderer depresjon og følelsesmessig labilitet, søvnløshet, midlertidig synshemming, ubehag i brystet og området for postoperativ sutur.

Livet etter operasjonen, gitt at vellykket utvinning ikke er forskjellig fra det som andre mennesker har: Ventilen fungerer bra, også hjertet, det er ingen tegn på feil. Imidlertid vil tilstedeværelsen av en protese i hjertet kreve endringer i livsstil, vaner, regelmessig besøk til en kardiolog og kontroll av hemostase.

Den første oppfølgingsundersøkelsen av en kardiolog utføres omtrent en måned etter protesen. Samtidig blir blod og urintester tatt, og et EKG er tatt. Hvis pasientens tilstand er god, bør legen besøkes en gang i året, i andre tilfeller oftere, avhengig av pasientens tilstand. Hvis du må gjennomgå andre typer behandling eller undersøkelser, bør du alltid advare på forhånd om tilstedeværelse av en protesventil.

Livsstil etter ventilutskifting krever forlatelse av dårlige vaner. Først av alt, bør du slutte å røyke, og det er bedre å gjøre dette før operasjonen. Kostholdet dikterer ikke betydelige restriksjoner, men mengden salt og væske som forbrukes, er bedre å redusere, for ikke å øke belastningen på hjertet. I tillegg bør du redusere andelen produkter som inneholder kalsium, samt mengden animalsk fett, stekt mat, røkt produkter til fordel for grønnsaker, magert kjøtt og fisk.

Høy kvalitet rehabilitering etter prostetisk hjerteventil er umulig uten tilstrekkelig motoraktivitet. Øvelser bidrar til å forbedre total tone og trene kardiovaskulærsystemet. I de første ukene ikke være for ivrig. Det er bedre å starte med en mulig trening, som vil fungere som forebygging av komplikasjoner uten å overbelaste hjertet. Gradvis kan volumet av belastninger økes.

For å forhindre fysisk aktivitet i å skade, anbefaler eksperter rehabilitering i sanatorier, der treningsinstruktører vil bidra til å danne et individuelt treningsprogram. Hvis det ikke er en slik mulighet, blir alle spørsmål angående idrettsaktiviteter oppklaret av kardiologen på bostedet.

Prognosen etter transplantasjon av den kunstige ventilen er gunstig. Innen noen få uker gjenopprettes helsetilstanden, og pasientene går tilbake til normalt liv og arbeid. Hvis arbeidsaktivitet er forbundet med intense arbeidsbelastninger, kan det være nødvendig å oversette til enklere arbeid. I enkelte tilfeller mottar pasienten en funksjonshemming, men det er ikke knyttet til selve operasjonen, men med hjertefunksjonen som helhet og evnen til å utføre en eller annen type aktivitet.

Anmeldelser av pasienter etter kirurgi for å erstatte hjerteventil er oftere positive. Varigheten av utvinning er forskjellig for alle, men flertallet noterer seg en positiv trend allerede i de første seks månedene, og slektninger er takknemlige for kirurger for muligheten til å forlenge livet til en elsket. Relativt unge pasienter føler seg bra, noen av dem til og med glemmer tilstedeværelsen av en protesventil. Eldre mennesker har en vanskeligere tid, men de merker også en betydelig forbedring.

Transplantasjon av hjerteventilen kan gjøres gratis, på bekostning av staten. I dette tilfellet legges pasienten på køen, og prioritet er gitt til de som trenger operasjon snarest eller presserende. Betalt behandling er også mulig, men det er selvfølgelig ikke billig. Ventilen selv, avhengig av design, komposisjon og produsent kan koste opp til et og et halvt tusen dollar, operasjonen - fra 20 tusen rubler. Den øvre grensen for kostnaden for operasjonen er vanskelig å avgjøre: Noen klinikker tar 150-400 000, i andre når prisen på hele behandlingen en og en halv million rubler.

Aortalventilproteser

Prothese av hjerteventiler - driften av å erstatte den berørte hjerteventilen med en protese. Den mitrale (venstre atrioventrikulære) ventilen og aortaklaffene hos pasienter med akkumulerte eller medfødte endringer i valvulærapparatets struktur og funksjon erstattes oftest. I mange tilfeller er erstatning av den berørte ventilen med en protese den eneste måten å normalisere hemodynamikk og gjenopprette pasientens helse og ytelse.

innhold

historien

Moderne muligheter for hjerteventil kirurgi er knyttet til introduksjonen i kilen, utøvelsen av kardiopulmonal bypass-apparat (se sirkulasjonssirkulasjon) som gjorde det mulig å operere på et stoppet hjerte med åpning av hulrommene. Et sterkt bidrag til etableringen av protesventiler ble laget av Starr (A. Starr), Bjork (V. Bjork), Carpentier (A. Carpentier). B.V. Petrovsky, H. M. Amo-C.. V. I. Burakovsky, B.P. Zverev, A.M. Martsinkyavichus, V.I. Shumakov.

For første gang i en kile, P.s praksis til. produsert Hufnagel (Ch. A. Hufnagel) et al. (1954). Ventilprotesen han brukte var laget av metylmetakrylat og var en ball. beveger seg inne i en hard sylinder.

For P. k. Med. bruk mekaniske og biologiske (vev) proteser. Generelle medisinske og tekniske krav til dem (uavhengig av designfunksjonene): Funksjonens holdbarhet: Minimal inerti av låseelementet. å gi en lav gradient (trykkforskjell) på protesnivået og fravær av regurgitasjon; laminær blodstrøm, reduserer risikoen for ødeleggelse av blodceller; mangel på tromboemboliske komplikasjoner; Enkel lagring og sterilisering.

Mekaniske proteser

Mekaniske proteser - kunstige ventiler (figur 1, a - e) - har låseelementer av kronblad eller ventiltype, laget av kunstig materiale (Teflon, silikongummi, organosilisiumforbindelser) og plassert i en metallramme av ulike konstruksjoner (se Alloplastisk), implantater).

Tricuspid modeller som etterligner de naturlige geometriske former av aorta semilunar ventiler gir de beste hemodynamiske egenskaper. Deres viktigste ulempe er forekomsten av tretthetsbelastning av materialet og ødeleggelsen som følge av bøyning av ventiler.

De mest brukte ventiler med låseelement i form av en ball på grunn av deres høye pålitelighet, holdbarhet og tilfredsstillende hemodynamiske parametere. Ulempen med slike (kul) ventiler er den store størrelsen på strukturen, noe som medfører utvikling av en rekke komplikasjoner i den postoperative perioden. Hos pasienter med et lite volum av venstre ventrikulær hulrom eller en smal aorta, anbefales ikke bruk av proteser i denne modellen.

Lavprofile prostetiske ventiler har et hovedsakelig disklåseelement. For å forhindre ujevn slitasje på låseelementmaterialet på rammestøttene, foreslås forskjellige alternativer for skrå roterende diskproteser. Kompaktventilproteser er forskjellig fra kulene ved sin lille høyde, lette vekt, mindre treghet av låseelementet og nærhet av den hemodynamiske strømmen til den sentrale.

De viktigste problemene knyttet til kilen. bruk av mekaniske proteser av noe slag, er i fare for tromboemboliske komplikasjoner og behovet for påfølgende permanent pasientinntak av antikoagulantia.

Biologiske proteser

Biologiske proteser av hjerteventiler (figur 1, g, h), som regel, har en naturlig eller modellert tricuspid obturator av biol, av natur, festet på en kunstig støtteramme. Blant biologiske proteser skiller transplantater og bioprosteser.

transplantasjoner

Graftene er bioleventiler. opprinnelse, transplantert uten tidligere kjemikalier. behandling i levedyktig tilstand eller etter bevaring og sterilisering ved bevaring av fysiologi, væsker og løsninger av antibiotika (se transplantasjon). Distribuer autotransplantater - ventilen i en lungekropp, ventiler fra en autofascion eller et autoperikardium; allografts (utgangsmaterialet er humant kadavervev) og xenograft (utgangsmaterialet er vev av store dyr). Resultatene er en kil, bruken er utilfredsstillende på grunn av ødeleggelse av skodder i de første månedene eller årene etter transplantasjon under påvirkning av mekaniske og biologiske faktorer.

bioprotese

Bioproteser - Biol ventiler, vev konservert i p-pax glutaraldehyd (se bevaring av organer og vev.) Som øker deres strukturelle stabilitet og reduserer muligheten for å utvikle en immun konflikt (se Immunity transplantasjon.). Avhengig av opprinnelsen skille alloprotezy (fast hjerne og ryggmarg human kadaverhud) og ksenoprotezy (fra perikardiale ventiler og dyr). Bioprosteser preges av gode hemodynamiske egenskaper, lav vekt og høyde på rammen, og fraværet av en ødeleggende effekt på blodcellene. Den største fordelen med bioprosteser over mekaniske proteser er fravær eller liten risiko for å utvikle tromboemboliske komplikasjoner. Imidlertid ble timingen av observasjon av pasienter, til-øye produsert P. k. P. med erstatning av bioprostesene, ikke overstige 10 år.

Indikasjoner for erstatning av mitralventil er mitralventilfeil komplisert ved forkalkning, grovfibrose av cusps, tap av obturatorfunksjon og utvikling av akutt subvalvulær stenose.

Indikasjoner for prostetiske aorta ventiler er defekter av aorta munn (aorta åpninger, T.): stenose med en trykkgradient på ≥ 40 mm Hg. Art., Svikt med oppblåsthet ≥10% av sjokkfrigivelsen og blandede former for aortafeil. Prostetisk tricuspid (høyre atrioventrikulær) ventil er vist med sine organiske skader, så vel som med medfødt hjertesykdom - Ebstein's anomaly.

Preoperativ forberedelse av pasienten inkluderer obligatorisk omorganisering av alle mulige infeksjonsfokuser, utnevnelse av antirheumatiske midler, oppnåelse av maksimal mulig kompensasjon av blodsirkulasjon, nøyaktig kontroll av vann- og elektrolyttbalanse og blodkoagulasjonssystem, normalisering av alle homeostaseindikatorer; antibiotikabehandling bør startes direkte på operasjonstabellen.

Teknikk for implantasjon av ulike protese hjerteventiler

Teknikken for implantering av ulike prostetiske hjerteventiler er nesten identisk. Den mest brukte tilgangen til hjertet er den langsgående median sternotomi (se Mediastinotomi), bruker mindre ofte andre tilganger.

Ved utskifting av mitralventil, blir median sternotomi ofte brukt under betingelser for kunstig blodsirkulasjon. Det er også mulig å bruke antero-lateral thorakotomi (se) til venstre eller høyre, så vel som trans-peritoneal transeural pleural tilnærming. Perikardiet åpnes med et langsgående snitt og tas på håndtakene. Hjerte-lungemaskinen er koblet til i aorta-hul-veinmønsteret. Det er foretrukket å utføre operasjonen på et stoppet hjerte (se kardioplegi).

Venstre atrium er åpnet med et snitt anterior til lungene. Med små størrelser på venstre atrium brukes en kombinert tilgang, med høyre atrium skåret gjennom med et skrå snitt fra koronar sulcus i retning av munnen til øvre høyre lungevene og deretter åpner den interatriale septum fra munnen av denne venen gjennom det ovale fossa, som fører snittet oppover for ikke å krysse partisjonen rett før munnet av koronar sinus, som er fyldt med faren for skade på bunten av hans (atrioventrikulær bunt, T.).

Etter atriotomi er en retractor satt inn i atriumet, mitralventilen er festet av klaffene, den trekkes opp og den er kuttet ut. Ventilen er forsøkt å bli fjernet som en enhet, inkludert ventiler, senetråder (akkorder, T.) og spissene i papillarmuskulaturen. Den fibrøse ringen forlater en side av ventilvevet med en bredde på ca. 3 mm. Ved krummende forkalkning (se) er ventilen kaviteten til venstre ventrikkel tamponert løst med et serviett og deretter vasket med fiziol, r-rom.

Protesens størrelse er satt ved hjelp av en måler. På omkretsen av den venstre atrioventrikulære åpningen med obligatorisk griping av fiberringen, blir 12-16 individuelle U-formede eller 8-formede sømmer pålagt uten store hull mellom dem. Deretter sys ender av trådene på mansjetten på den valgte protesen (figur 2). Det finnes ulike muligheter for å feste protesen, inkludert påføring av madrass suturer, enkle avbrutt suturer og kontinuerlig sutur. Ha protesen i atrielle eller ventrikulære stillinger. Inndelingen av atriumet er sutert med kontinuerlige U-formede og teppe suturer.

For prostetiske aorta ventiler, brukes overveiende median sternotomi. Operasjonen utføres under betingelser med kunstig blodsirkulasjon med obligatorisk beskyttelse av myokardiet mot midlertidig anoksi ved hjelp av kald og kjemisk kardioplegi (se) eller ved bruk av koronar perfusjon. Hjerte-lungemaskinen er koblet i henhold til aorta-skjemaet - vena cava eller lårbenet - det rette atriumet.

Etter klipping den oppstigende aorta punktert i frontveggen av en nål koblet til et system for intraaortic injeksjon av kaldt kardioplegiske p-ra, og samtidig begynner å avkjøle utsiden av hjertet. Ved alvorlig oppblåsthet er aorta klemmet, lumen åpnes, åpningene til høyre og venstre koronararterier kanyleres og koronarbeinene perfuseres med en kardioplegisk p-rom direkte inntil den mekaniske og elektriske aktiviteten i hjertet helt stoppes.

Den stigende delen av aorta åpnes med et tverrgående snitt ca 1 cm over ventilenes kommando eller ved et skrå snitt i form av en hockeypinne. Aorta-margenene er fortynnet, og ventilens semilunarfliker blir skåret ut, og en side av vevet blir 2-3 mm bred. Med ventilkalsifisering, er venstre ventrikkel nødvendigvis løst tamponert med serviett. Farezonen under ventilutskillelse og etterfølgende suturering er lokalisert mellom den ikke-koronare (bakre halvveisventilen, T.) og høyre koronar (høyre halvventilventil, T.) ventiler. I tre sektorer blir U-formede eller 8-formede sømmer påført, den fibrøse ringen er sydd, og endene av trådene er festet til ventilmanchetten og festet protesen. Det er mulig å bruke separate tepper og madrasser, mindre ofte kontinuerlig søm. Etter å ha festet protesen suges aorta først med en kontinuerlig U-formet sutur, og et kontinuerlig gardin settes på toppen av det.

Ved multiventilproteser brukes median sternotomi som en tilgang. Teknikken for å erstatte mitralventilen og aortaklaffene er den samme som for protese individuelle ventiler. Det er nødvendig å følge en streng sekvens av operasjonstrinnene: klemme den stigende delen av aorta og kjøle hjertet, åpne det venstre atriumet og mitralventilen, erstatte aortaklaffene, evakuere luften fra den stigende delen av aorta og fjerne klemmen fra den, sutere venstre atriumvegg og utføre de endelige tiltak for å forebygge luft emboli. Om nødvendig plastisk kirurgi, eller prostetisk trikuspidal (høyre atrioventrikulær, T) ventil, blir dette trinnet utført i det minste på den allerede arbeider i hjertet av det pågående arbeidet i hjerte-lungemaskin, som sikrer fravær av blodstrømmen gjennom hjertekamrene.

Det viktigste stadiet av kirurgiske inngrep på det åpne hjertet er tiltak for forebygging av luftemboli (se), som er som følger: 1. Defibrillering av hjertet (se Defibrillering), hvis hulene er åpne eller åpne, utføres først etter aorta-klemming og under spontan utvinning av hjerteaktivitet klyver snart aorta. 2. I alle operasjoner må dreneringen av venstre ventrikel og den stigende delen av aorta utføres. 3. I operasjoner som involverer klemming av den stigende delen av aorta, før du fjerner klemmen ved tvungen ventilasjon, evakuerer luften fra lungene. den stigende delen av aorta er punktert med en nål med sprøyte når dreneringen av venstre ventrikkel er presset og luften suges opp; trykke munnen til høyre kranspulsåren med pincet, frigjør gradvis aorta fra klemmen, inkludert drenering av venstre ventrikel og nål-aspiratoren i den stigende delen av aorta. 4. Under operasjonen på mitralventilen, hvis aorta ble klemt, utfører de i første omgang de samme tiltakene som for andre operasjoner ledsaget av komprimering av aorta; protesen holdes åpen (trekk for båndet eller innsetting av røret); forventer lungene og punkterer apexen til venstre atrium; dislocate hjertet (med ventilen åpen) topp opp; klemme det venstre atrium med hånden, øret hans og fortsette ventilasjonen av lungene, evakuere luften gjennom sugingen av hjerteets venstre ventrikel; den stigende delen av aorta frigjøres fra klemmen og ventrikkelen senkes på plass. 5. Nålens aspirator fjernes fra aorta etter perfusjon er fullført (se).

På slutten av operasjonen må midlertidige elektrokardiostimuleringselektroder holdes til myokardiet (se pacing) og drenering er igjen i hjertehulen og mediastinum, og når pleurhulen åpnes, er det ytterligere drenering på den tilsvarende siden.

Etter å ha utført den viktigste intrakardiale fasen av operasjonen ved transsternal tilgang, utføres en grundig hemostase av brystkanterne igjen. For å bringe sammen legger kantene på 5-6 ledninger. De to første sutur føres gjennom benet håndtaket av sternum, og resten - rundt sin sternum ved ytterkanten av den interkostalrom, unngå skade på den indre brystarterien og pleura kantene. Suturene er strammet til brystkjernens kanter er tett justert. Ved påføring av neste sutur fanger fascia med periosteumet, og pålegger da nodale suturer på fiber og hud.

I den postoperative perioden (se), spesielt i de første 12 timene, er det nødvendig med en grundig vurdering av tilstanden til alle vitale organer og kroppssystemer: Kardiovaskulærsystemets ytelse, adekvat mekanisk ventilasjon, lever og nyrefunksjon, tilstanden c. n. a. Overføringen av pasienten til spontan pust og ekstubasjon er bare mulig i fravær av alvorlige brudd på disse funksjonene.

komplikasjoner

I de kommende dagene, etter operasjon, kan det være blødning (se), hjertearytmier (se), utvikle syndrom med lavminnet utslipp, opptil arteriell hypotensjon, kardiogent sjokk (se), lungekomplikasjoner, hepatinninntak (se Hepatorenal syndrom); komplikasjoner fra c. n. C. - Hypoksisk cerebralt ødem (se ødem og hevelse i hjernen), emboli (se), blødninger (se) med utvikling av en comatosestatus; myokardinfarkt (nekrose) som følge av nedsatt kransløpssirkulasjon eller en konsekvens av utilstrekkelig beskyttelse av myokard fra anoksi (se hjerteinfarkt); purulent-septiske komplikasjoner - perikarditt (se), mediastinitt (se), bakteriell endokarditt (se), septisk sjokk (se), brystkroste osteomyelitt; psykiske lidelser.

I senere perioder er arteriell tromboembolisme mulig (se), hvis forekomst fremmes av atriomegali, atrieflimmer, utilstrekkelig antikoagulant terapi eller dens plutselige kansellering, forverring av den reumatiske prosessen etc. sen septisk endokarditt, de provokerende faktorene til-rogo er tilstedeværelse av infeksjonsfokus, noen, likevel poliklinisk, operasjoner og instrumentelle undersøkelser uten dekning antibakteriell terapi, sykdommer i øvre luftveier; paravalvular fistel, assosiert med utbrudd av sømmer, feste ventilprotesen, mot bakgrunnen av ventilkalsifisering og septisk endokarditt; prostetisk ventildysfunksjon (mekanisk slitasje på låsemidlet eller kalsifisering av bioprosthetiske ventiler, protetisk trombose, fastkjøring av låsedel); rytmeforstyrrelser: etter operasjoner på mitralventilen - atrieflimmer (se), etter aorta-proteser - ekstrasystol (se) eller forstyrrelser i hjerteledningssystemet; sirkulasjonsfeil (se) med utseende av dyspné, hjertebank, forstørret lever og perifert ødem (med normal funksjon av protesventilen, årsak til komplikasjoner er utilstrekkelig hjertebehandling, nedsatt modus, reumatisk prosess, forekomst av samtidige sykdommer, myokardial svakhet); neuropsykiatriske lidelser av funksjonell natur.

Etter uttømming fra sykehuset er det nødvendig å overvåke blodkoaguleringssystemet (se) og, hvis det er angitt, gjennomføre en kur mot antiinflammatorisk behandling.

I 1980 var det over 300 tusen opererte pasienter med proteser i hjerteventilen i verden. Resultatene av disse tiltakene, samt andre operasjoner, vurderes ved direkte dødelighet (sykehus), ved overlevelse på lang sikt og ved bruk av livsstilen (pasientens tilstand, fysisk og psykisk helse, nivået på hans arbeidsevne). Operasjonell risiko bestemmes av ch. arr. pasientens innledende tilstand og kompenserende evner. En klinisk og statistisk undersøkelse av langsiktige resultater (ifølge universitetsvitenskapelig senter for kirurgi ved Akademiet for medisinsk vitenskap i Sovjetunionen) indikerer 10 års overlevelse etter at mitralventil erstattet 65-75% av de som ble operert, etter å ha erstattet aortaklaffene - 75-80% og etter flerventilproteser - 60-65 %, mens overlevelsesfrekvensen i gruppen med ikke-opererte pasienter med lignende stadier av hjertesykdom ikke overstiger 40%.

Fullverdien av livsstilen til bærere av ventilproteser bestemmes av to hovedfaktorer - sikkerhetsgraden av hjertepumpens funksjon og protesens mekanohydrauliske egenskaper (størrelsen på det effektive åpningsområdet, motstanden mot blodstrømmen, graden av oppblåsning, etc.). Av stor betydning for å oppnå gode funksjonelle resultater er også moderne metoder for rehabilitering av de opererte.

Bibliografi: Atlas of Thoracic Surgery, ed. B.V. Petrovsky, vol. 1, M., 1971; Burakovsky V.I., Lischuk V.A. og Storozhenko I.N. En moderne tilnærming til vurderingen av akutte sirkulasjonsforstyrrelser og systemet for å bygge en diagnose, i boken.: Faktisk. Vopr. hirurgich. behandling av hjertesykdommer og syk, store kar, ed. V.I. Burakovsky, s. 5, M., 1981; I og l med m med DF og R om på f. R. Implantater i kirurgi, banen med den. Med engelsk, M., 1978; M og og om om med til og y N. N. og Konstantinov B. A. Gjentatt hjerteoperasjoner, M., 1980, bibliogr. Martsinkyavichus A.M.Isirvi-dis V. M. Bruk av en autolog, bred fascia av låret for mitralventil erstatning, Grudn. hir., № 3, s. 111, 1971; Petrovsky B.V., Solovyov G. M. og Shumakov V.I. Prosthetic Heart Valves, M., 1966, bibliogr. Cooley D. A. Søken etter den perfekte hjerteventilen, Med. Instr., V. 11, s. 82, 1977; Gibbon J. H. Gibbon operasjon av brystet, Philadelphia a. o., 1976.

B. A. Konstantinov, S. L. Dzemeshkevich.

Moderne aspekter ved utskifting av aortaklaff: hvem operasjonen er for og hvilke typer inngrep som eksisterer

Operasjoner som erstatter hjerteventilene har blitt utført i over 50 år.

Imidlertid, med tanke på moderne teknologi og akkumulert kunnskap, utvikles mange kirurgiske teknikker som avviker i minimal traumatisering og maksimal effekt.

Et eksempel på slike innovasjoner anses å være en aortaventil erstatning kirurgi.

Hvorfor kirurgisk behandling er nødvendig

De fleste hjertesykdommer krever i utgangspunktet konservativ ledelse. Det er imidlertid ofte ineffektivt, noe som fører til lidelse hos pasienter, en nedgang i levestandard og funksjonshemning. I slike tilfeller anbefales kirurgisk behandling. Indikasjoner er:

1. Alvorlig aortakalkende stenose, ledsaget av et karakteristisk klinisk bilde:

• besvimelse;
• alvorlig kortpustethet
• smerte i hjertet av en komprimerende eller forstrengende natur (lik slag);
• redusert ejektionsfraksjon i henhold til resultatene av ultralydsskanning - mindre enn 40%.

1. Akutt revmatisk angrep med dannelse av en sykdom og utvikling av kronisk revmatisk hjertesykdom (CRBS).
2. Infeksiv endokarditt.
3. Medfødte hjertefeil (Ebstein's anomali).
4. Idiopatisk aorta ventil sykdom.

Kirurgi utføres kun med skriftlig samtykke fra pasienten.

Hvem skal ikke behandles?

En rekke pasienter som har vist aortaklaff erstatning har kontraindikasjoner for kirurgi. I de fleste tilfeller er slike saker konservative. Det er forbudt å utføre kirurgisk behandling for pasienter med:

• tegn på kardiovaskulær sykdom dekompensasjon;
• Uregulert blodsukker, til tross for å ta glukose-senkende legemidler;
• analyseavvik: lavt røde blodlegemer, hemoglobin, leukocytter;
• forstyrrelser i blodkoagulasjonssystemet;
• fenomenene av en nyre- eller leversvikt;
• akutt stadium av myokardinfarkt;
• feber av ukjent opprinnelse;
• aktiv infeksiøs og inflammatorisk sykdom;
• akutt fase av infeksiv endokarditt;
• bekreftet ondartet neoplasma av noe sted
• alderdom (mer enn 80 år).

Også, ikke utføre kirurgi for gravide.

En slik mengde kontraindikasjoner skyldes det faktum at de fleste typer aortaventilproteser utføres på et åpent hjerte under betingelser med kunstig blodsirkulasjon og hypotermi. Risikoen for komplikasjoner i disse situasjonene er svært høy og tvinger leger til å nekte pasienter den nødvendige behandlingen.

Typer av operasjoner

Proteser som er implantert i stedet for en skadet hjerteventil kalles transplantater. De er klassifisert i henhold til materialene de er laget av. Det er 2 hovedtyper:

1. Mekaniske kunstige ventiler.
2. biologisk:

• xenografter avledet fra vev av griser, kalver;
• homotransporter laget av humant vev (lik);
• autografer - tatt fra pasienten.

Hvilket presis er å foretrekke å velge en protese, bestemmer hjertekirurgen.

Fordelene ved kunstige ventiler er:

• teoretisk ubegrenset levetid.

Ulempene ved en slik protesventil vurderer:

• livslang inntak av antikoagulantia
• slanking;
• høy risiko for blødning
• manglende evne til å bære en graviditet
• mekanisk støy av ventilen, hørt på avstand.

Av fordelene med xenografter verdt å merke seg:

• ikke behov for livslang medisinering og diett
• ingen støy fra ventiloperasjonen.

Imidlertid har denne typen protes flere ulemper:

• høy risiko for en avvisningsreaksjon av et fremmed materiale
• etter 10 år er erstatning nødvendig på grunn av degenerative endringer og kalsinering av det biologiske implantatet.

Homotransfer har bare en minus - et lite antall av dem. Fordelene ved denne typen protese vurderer:

• ikke behov for gjentatt kirurgisk inngrep;
• muligheten for å bære et barn for kvinner med bevaret reproduktiv funksjon
• lav forekomst av postoperative og tromboemboliske komplikasjoner;
• mangel på antikoagulantia
• 100% positiv effekt hos pasienter med endokarditt;
• Mulighet for bruk hos de minste pasientene.

De vanligste typene hjertehomotografer er:

• nedfrysing;
• antibiotika behandlet;
• frisk ventil.

Som kildemateriale tas vev av aorta eller lungearterien.

Protheseimplantasjonsoperasjonene selv kan deles inn i to store grupper:

• transthoracic (med disseksjon av brystet);
• transkateter med installasjon av bioprostese;
• transaortisk implantasjon.

Type intervensjon er valgt ut fra pasientens alder, aorta ventilskade og samtidig patologi.

Funksjoner av visse typer operasjoner

Transaortisk implantasjon av aorta ventilbioprostesis refererer til en hybrid minimal invasiv kirurgi. Indikasjoner for slike tiltak vurderer:

• ung alder av pasienten;
• relative kontraindikasjoner til kirurgi i kardiopulmonal bypass;
• brudd på åndedrettsfunksjonen;
• mangel på tilstrekkelig tilgang til transkateterproteser.
• mindre kirurgisk risiko for postoperative komplikasjoner;
• anatomiske egenskaper av aorta rot.

Transkateterimplantasjonen av aortaventilen TAVI oppnås ved å få tilgang til lårarterien med CoreValve (Medtronic) og SAPIEN ST (Edwards) bioprosteser.

Konstant overvåking av operasjonen på skjermen av den angiografiske skjermen er nødvendig. Alle viktige parametere blir evaluert ved kontinuerlig ultralyd i hjertet.

Pasienter etter proteser med tilgang gjennom arterien blir tømt i 2-4 dager. Utfør operasjonen til pasienter med følgende indikatorer:

• symmetrisk kalsifisert aortastensose;
• tilstrekkelig område av aortaens munn
• aorta ventilring diameter mindre enn 16 mm eller mer enn 28 mm;
• tilstrekkelig bredde av lumen av den felles femorale arterien;
• alvorlig sammenhengende patologi som ikke tillater transthorak operativ tilgang.

Transkateterintervensjon er kontraindisert i følgende tilfeller:

1. Over ventil aorta stenose.
2. Medfødte hjertefeil.
3. Hypertrofisk kardiomyopati.
4. Behov for samtidig koronararterie bypass kirurgi.
5. Alvorlig brystdeformasjon.
6. Infeksiv endokarditt.
7. Intrakardial trombus.

Til tross for en rekke kontraindikasjoner er transkateter-aortaklaff erstatning den siste fremgangen i hjerteoperasjonen.

En slik operasjon tillater implantering av de sikreste biologiske transplantatene, noe som i stor grad letter pasientens liv og deres videre styring.

Transtorakisk tilgang etterfulgt av utskifting av aortisk ventil krever langvarig sykehusinnleggelse, rehabilitering og massiv legemiddelbehandling. Derfor har de siste årene vært en tendens til å utføre minimalt invasive operasjoner.

Pasientens liv med aorta ventilproteser

Rehabilitering av pasienter avhenger av typen kirurgisk behandling. Etter åpen hjerteoperasjon tar det omtrent en måned og inkluderer:

• iført et bandasje
• pusteøvelser;
• medisin;
• daglig behandling av sømmer;
• målt fysisk aktivitet.

Dersom transkateter eller transaortisk aortaventilimplantasjon ble utført, tar rehabiliteringsperioden ca. 1-2 uker. Dette skyldes lav risiko for tromboemboliske komplikasjoner og fravær av dyp postoperativ sår.

Således er erstatning av aortaklappen med biologiske eller kunstige proteser en uunngåelig prosedyre for et antall pasienter. Gitt gjeldende fremskritt utføres slike operasjoner med minimal komplikasjoner, en kort rehabiliteringsperiode og en gunstig prognose for livet.

Kardiolog - et nettsted om hjertesykdommer og blodårer

Hjerte kirurg online

Aorteprotese

Aorteprotese er den eneste effektive metoden for behandling hos pasienter med alvorlig aortastensose. Aortisk valvulotomi er mulig hos barn med aorta-stenose og noen symptomatiske voksne pasienter som ikke er vellykkede kandidater for kirurgisk behandling.

Aortisk ventilutskifting anbefales vanligvis for pasienter som har kliniske tegn på aortastensose i fravær av signifikant samtidig patologi. Operasjonsrisikoen er mer avhengig av tilstanden til kontraktilfunksjonen i venstre ventrikel.

Indikasjoner for kirurgi for aortastensose

Studier de siste årene har vist at gjennomsnittlig forventet levealder for pasienter med angina med aorta-stenose er 4 år, og for pasienter med synkope er det ikke over 3 år. Hvis hjertestans er periodisk observert, er forventet levetid ikke over 2 år. Derfor er den gjennomsnittlige årlige dødeligheten hos pasienter med symptomer på aorta defekt 10%. Blant pasienter med asymptomatisk sykdom de første fem årene fra diagnosetidet, gjennomgikk ca 7% per år kirurgi eller utvikling. I de neste 5 årene med observasjon øker denne prosentandelen til 38%. Hos pasienter med aorta-stenose er den gjennomsnittlige reduksjonen i aortaklaffåpningens område 0,12 cm 2 per år, som følge av en økning i den transvalvulære trykkgradienten på ca. 15 mm Hg. Plutselig død observeres hos disse pasientene med omtrent en frekvens på 0,4% per år. Blant disse pasientene oppstår symptomene på sykdommen bare en måned før utviklingen av et dødelig utfall.

Pasienter med aortastenosose og en trykkgradient på ≤ 30 mmHg er vanskeligst å forstå. i kombinasjon med en lav utkastningsfraksjon (≤ 20%). På disse pasientene, som følge av redusert kontraktilitet i venstre ventrikulær myokardium, forblir transvalvulær gradient lav, så det er vanskelig å vurdere alvorlighetsgraden av aortastensose. For disse pasientene forblir indikasjonene på kirurgi uklart, da det i postoperativperioden er vanskelig å forutsi operasjonenes effektivitet. I denne forbindelse, for å bestemme den virkelige graden av stenose, er det nødvendig å utføre stress echoCG med dobutamin, som samtidig gir oss mulighet til å bestemme prognosen for operasjonen.

Operasjonen er også indikert for alle pasienter med symptomer på sykdommen, siden disse pasientene har en årlig dødelighet på 10% dersom de ikke gjennomgår kirurgisk behandling. Asymptomatiske pasienter hvis ventrikulære dysfunksjoner utvikles mindre enn 6% per år, og plutselig død mindre enn 0,2% per år er ikke kandidater til kirurgisk behandling.

Prostetikk av aortaklappen hos asymptomatiske pasienter forblir et kontroversielt problem. Mange forfattere anbefaler kirurgi bare for symptomatiske pasienter, da de tror at endringer i ventrikulær myokard er reversible. Andre forfattere hevder imidlertid at det er mange pasienter med asymptomatisk aortastensose som har stor risiko for plutselig dødelig eller irreversibel depresjon av venstre ventrikulær myokardium, som gjennomgår kirurgisk behandling før kliniske tegn vises. Det er ingen klare kriterier som definerer denne kohorten av pasienter. Imidlertid hevder mange at aorta-ventilområde på 0,60 cm 2 eller mindre er tegn på utilstrekkelig hypotensiv respons på trening, alvorlig ventrikulær dysfunksjon, ventrikulær takykardi eller overdreven hypertrofi (venstre ventrikulær tykkelse> 15 mm) er en indikasjon på operasjoner. I tillegg Rosenhek et al. I hans studier viste han at med en økning i topphastigheten av blodstrømmen med mer enn 0,45 m / s per år, er dette en indikasjon på ventilproteser. På grunn av den høye forekomsten av koronarpatologi, er erstatning av aortaklappen anbefalt for asymptomatiske pasienter med moderat aortastensose (1-1,5 cm 2), som gjennomgår myokardiell revaskularisering eller annen ventilpatologisk korreksjon.

Aortisk ventilutskifting er indisert for alle pasienter med sykdomssymptomer, samt for pasienter uten symptomer med høyt trans-valvulær trykkgradient (større enn 60 mmHg), blenderåpning ≤ 0,6 cm 2, koronar eller ventrikulær patologi, før den utvikler seg venstre ventrikulær dekompensering.

Mer informasjon om indikasjonene på kirurgi finner du her.

Indikasjoner for operasjon for aortainsuffisiens

Aortisk ventilutskifting er for tiden ikke anbefalt for asymptomatiske pasienter med kronisk aortainsuffisiens og normal ventrikulær funksjon med god treningstoleranse. I tilfeller hvor ejektionsfraksjonen er ≤ 55% og den diastoliske diameteren nærmer seg 75 mm eller den systoliske diameteren er 55 mm, vises en operasjon. Akutt aorta insuffisiens anses også som en indikasjon på tidlig ventilutskifting.

Prosthetikk av aortaklappen er vist med en reduksjon i treningstoleranse og de første manifestasjonene av hjertesvikt. Imidlertid er en reduksjon i utvisningsfraksjonen hos asymptomatiske pasienter under fysisk anstrengelse under normal systolisk funksjon i hvilemodus også en indikasjon på ventilutskiftning. Mangelen på korrelasjon mellom størrelsen på ejektionsfraksjonen og behovet for en operasjon skyldes det faktum at utkastningsfraksjonen er avhengig av mange faktorer, og det er ikke noe overbevisende bevis på dets absolutte prognostiske verdier.

Ideelt sett bør ventilutskifting utføres før irreversibel myokardisk skade på grunn av apoptoseutviklingen. Til tross for at pasienter med nedsatt venstre ventrikulær funksjon har økt risiko for operasjon, er deres forventede levetid lengre enn med medisinsk behandling, som i denne kohorten dør 50% av pasientene innen et år.

Varigheten av tegn på venstre ventrikulær dysfunksjon før kirurgi er også en indikator på redusert gjenoppretting i postoperativ periode. Massegjenoppretting av venstre ventrikkel kan ta så lenge som tre år.

Mer informasjon om indikasjonene på kirurgi finner du her.

Driftsteknikk

Isolert aortaklaff erstatning utføres ved hjelp av en standard AIC-tilkobling ved hjelp av en dobbelt lumen venøs kanyle, som settes inn i høyre atrium, utføres aortakanylering på vanlig måte. Etter hjertestans og kardioplegi i koronararterienes munn, og med samtidig koronarpatologi - retrograd, er transversal aortotomi utført ca. 5-10 mm over munnen til høyre kranspulsår, som strekker seg bakover til den ikke-koronare sinus av Valsalva. Det er også mulig å utføre skrå aortotomi, spesielt når du utfører en operasjon fra en mini-tilgang.

Oppnådd aortaklaff eksponering. Det er fjernet og grundig kalsium debridement langs fiberringen. Kalsiumutvinning bør utføres nøye for ikke å forårsake perforering av utgangsstien til venstre ventrikel eller skade på bunten av hans og hjerteledningssystemet. Med dyp fjerning av kalsium i området av den fremre bøylen på mitralventilen, gjenopprettes integriteten ved hjelp av en perikardflate.

Aortisk ventil eksponering og debridement

Aortisk ventil erstatning med mekanisk eller skjelett bioprostese

Etter grundig debridering og vasking av venstre ventrikulær hulrom med en løsning for forebygging av kalsiumemboli, måles størrelsen på ventilringen og deretter fra 12 til 16 madrass suturer påføres med eller uten pakninger med et trinn på 2-3 mm. Plasseringen av pakningene kan være enten lavere eller høyere enn aorta-ringen. Aorta er lukket med en dobbel polypropylen sutur med en 3 0 tråd. Umiddelbart før du fjerner klemmen fra aorta, utføres grundig fjerning av luft fra hjertekamrene. For å gjøre dette stopper venstre ventrikulær drenering, som utføres gjennom høyre overlegne lungeveine, hjertet blir fylt og luften presses ut gjennom toppunktet i venstre ventrikel og en spesiell åpning i den stigende delen av aorta.

I tilfeller av å utføre en kombinert operasjon av aorta-ventilproteser og koronar bypass-kirurgi, hvis antegrade plagium blir brukt, blir de distale anastomosene utført først ved hjelp av retrograd kardioplegi, kan det første trinn i operasjonen utføres aorta-ventilproteser og deretter påføring av distal proksimal anastomose.

Noen problemer kan være implementering av aortaklaff erstatning med smale aorta ringer med en størrelse på mindre enn 21 mm. For dette er prosedyrene som anvendes, Nicks R., Cartmill T., Bernstein L. (1970) og Manouguian S., Seybold-Epting W. (1979), som beskriver en økning i størrelsen av aorta-ringen ved å sette inn et lapp i aorta roten. I disse situasjonene gjøres aortotomiinnsnittet i tillegg gjennom kommisjonen mellom venstre koronar og ikke-koronarventiler på den fremre mitralventilen. Dette gjør det mulig å øke ventildiameteren med 2-4 mm.

Utvidelsen av diameteren av aorta rotten ved fremgangsmåten til R. Nicks

S. Konno et al. I 1975 foreslo han en teknikk for fremre aortoventrikuloplastikk, noe som tillater en økning i aorta rotdiameter med mer enn 4 mm, men er mer traumatisk. For å gjøre dette, strekker det tversgående snitt ned til fremre veggen av aorta gjennom høyre koronar sinus av Valsalva og den fremre veggen av utgangsstien til høyre ventrikel. Derefter resepsieres intervensjonsseptumet, og en patch eller en del av allograften sømmes inn i det resulterende vinduet i form av en bevaret mitralventil. Restaurering av utgangsstien til høyre ventrikel utføres i en separat patch.

Utvidelsen av diameteren av aorta rotmetoden S. Konno

Prosthetikk av aorta ventilen beskarakasny bioprosthesis

Følgende implantasjonsteknikker brukes, avhengig av type bioprostese: i en subkoronær stilling, "cylinder included", "complete aortic root".

Implantasjon i underkoronær stilling

Tverrgående aortotomi utføres 5-7 mm høyere enn med standardproteser for å unngå deformasjon av bioprostesen under etterfølgende aorta-lukning. Om nødvendig suges aortotomiinnsnittet og gjentas over.

Aortotomi for implantering av en bioprostese i en subkoronær stilling

Etter utskillelse av den innfødte ventilen utføres måling av diameteren til ventilringen, etterfulgt av justering av størrelsen på den anvendte bioprostese. I motsetning til bruken av rammeproteser er det nødvendig å nøye observere overholdelse av størrelser for å forebygge ventilfeil med mindre diameter enn ventilringens størrelse eller opprette en høytrykksgradient i motsatt tilfelle.

Måle størrelsen og redusere diameteren til aortakleppen

Påføringen av den første rad sømmer for å fikse bunnen av bioprostesen utføres i et horisontalt plan, tilsvarende plasseringen av den nedre kanten av aorta cusps. Begynnelsen av suturlinjen fra den muskulære delen av venstre ventrikulær utløpskanal under kommisjonen mellom høyre og venstre koronarventiler i moturs retning med et trinn på 2-3 mm. Det bør huskes om sømdybden for å forhindre utbrudd eller utvikling av atrioventrikulær blokk. Deretter suges bioprostesen, slik at plasseringen av sømmerne på undersiden av kommandolinjene til den innfødte ventilen tilsvarer kommisjonene i bioprostesen.

Påføringen av den første rad sømmer ved bruk av en rammefri bioprostese. Gul indikerer dyp, grønn indikerer overfladisk sutur.

I fremtiden er basen av Valsalva sinus bioprostesis festet til aorta roten med en kontinuerlig 5 0 sutur. Basen til venstre koronar sinus er dannet først, deretter den rette. Samtidig påføres suturene på en slik måte at koronararteriene er fri og ligger over suturlinjen. Det siste er den ikke-koronare sinus. Det er mulig å utføre dette stadiet ved å feste knutepunktene til bioprosteseproblemet med orienteringen til sistnevnte mot plasseringen av kommisjonene til den innfødte ventilen. Samtidig er det nødvendig å følge fikseringshøyden for å forhindre forlengelse av bioprosthetiske ventiler. Den andre raden med masker bærer, så den må utføres nøyaktig og uten deformasjon.

Formasjon av den andre raden i suturen under aortaklaff erstatning med en rammeløs bioprostese

"Inkludert Cylinder" type implantering

Implantasjon av typen "inkludert sylinder" brukes sjelden. Det ble foreslått å forenkle implantasjonsteknikken, men etterfølgende praktisk anvendelse viste at to andre tekniske metoder ble den valgte metode - subkoronær og aortisk rotteknikk. For implantasjon brukes en spesiell type bioprostese.

Frameless bioprosthesis for implantasjon i henhold til typen "inkludert sylinder"
Implantasjonsteknikken er ikke praktisk forskjellig fra den ovenfor beskrevne implantasjonsteknikken i en subcorona-stilling.

Full aorta rot implantasjon

Implantering av "fullstendig aorta rot" -typen betyr at hele den native aorta rot og -ventilen blir resected og endret til aorta rotbioprostesen, mens bruk av andre metoder er utelukket. Munnene i kranspulsårene mobiliseres i form av "knapper".

Frameless bioprosthesis for implantasjon av typen og "fullstendig aortic root"
Bioprostesen er sydd til utgangsstien til venstre ventrikel med madrass suturer på pads med en 3 0 tråd. Det er nødvendig å orientere bioprostesen i samsvar med plasseringen av åpningene til de innfødte kranspulsårene. Kranspulsårene sutureres med en 5/0 kontinuerlig tettsøm. Den distale anastomosen av bioprostesen og den stigende aorta utføres med en kontinuerlig 4/0 sutur.

Aortisk ventil erstatning med aorta allograft

Operasjonen av implantering allografter utføres på samme måte som standard operasjon av aortaklaff erstatning ved hjelp av en rammeløs bioprostese. Forsiktig måling av indre diameter av venstre ventrikulær utløpskanal og aorta ring er nødvendig, siden størrelsen på allograft er valgt 2-4 mm større enn den indre diameteren av aorta ringen. For tiden brukes 4 typer allograftimplantasjonsteknikk: implantering med excision av bihulene av allograft; implantering med excision av to koronare bihuler og bevaring av den ikke-koronare sinus av Valsalva; bruk av aorta allograft som en sylinder for proteser av aorta rot med implantasjon av åpningene av kranspulsårene; Aortisk ventilutskifting i form av en minikorn.

Typer av allografter for bruk av aortaventilproteser: A - for implantasjon i en subkoronær stilling; B - Allograft med bevaring av den ikke-koronare sinus av Valsalva; C - allogrft for metoden for "inkludert sylinder" og aortaklaff erstatning i form av en minicore

Implantasjon i underkoronær stilling

Transversal aortotomi utføres 10-15 mm under åpningen til høyre koronararterie. Ved bruk av den første typen teknikk påføres effekten av en 120 ° rotasjon av allograft slik at den svakeste delen av den muskulære delen av venstre ventrikulær utgangskanal ligger i området for ikke-koronarventilen.

Allograft implantasjon i subkoronær stilling

Den nedre delen av suturlinjen kan legges over ved kontinuerlige suturer eller ved å invertere ventil-allograftet i den venstre ventrikulære utløpskanalen påføres en kontinuerlig sutur langs hele omkretsen av aorta-ring og allograft.

Teknikk for å påføre den første raden av suturer ved implantering av en allograft i en subkoronær stilling: rett separate suturer (1), inversjonsteknikk (2)

Det neste trinnet er å hule toppen av kommisjonene, kanten av sinus av Valsalva allograft er sydd under munnen av kranspulsårene med kontinuerlig sutur.

Teknikken til å påføre en andre rad sting under implantasjonen av allograft i en subkoronær stilling

Ved bruk av den andre typen teknologi i allograft blir bare de høyre og venstre koronar bihulene kuttet ut og allograften utgjør i forhold til den ikke-koronare sinus av mottakeren. De grunnleggende grunnleggende detaljene i teknikken er de samme som i den første metoden.

Allograftimplantasjon med eksisjonering av to koronare bihuler og bevaring av den ikke-koronare sinus av Valsalva

Aortisk rotimplantateknikk i form av en sylinder ble først beskrevet av Albertucci M., Karp R.B. (1997). Den nederste rad av masker er lagt over omkretsen av aorta-ringen. Den øvre raden av masker er direkte i det synotubulære veikryssområdet. Munnene til koronararteriene til allograften er plassert i samsvar med munnene til mottakerens kranspulsårer og sutureres med en kontinuerlig 5'-sutur.

Allograft implantasjonsteknikk i form av en "inkludert sylinder"

Prostetisk aortaklaff i form av en minikorn

I samsvar med denne teknikken blir aorta-roten helt skåret ut, og allograften er implantert som en sylinder mellom den venstre ventrikulære utgangskanalen og aorta. Den proksimale anastomosen kan utføres med enkle eller madrass suturer ved hjelp av 4/0 tråd, selv om enkelte forfattere bruker kontinuerlig sutur. Koronararterier implanteres i allograft i form av knapper med en 5 0 tråd. Den distale anastomosen med stigende aorta utføres med en kontinuerlig 4'-sutur.

Aortisk ventilutskifting med pulmonal autograft (Ross-operasjon)

Prostetisk reparasjon av aortaklaffen med pulmonal autograft har mange fordeler: reduksjon av tromboemobliske komplikasjoner og fravær av behovet for antikoagulant terapi, forbedring av hemodynamiske egenskaper, vekst av autograft med tiden, noe som er spesielt viktig for unge pasienter, absolutt kompatibilitet i motsetning til xenomaterialer. Hovedproblemet er stabiliteten til pulmonal autograft til høyt trykk i aorta. De eneste absolutte kontraindikasjoner for gjennomføringen av denne prosedyren er den signifikante patologien til ventilen i lungearterien Marfan-sykdommen, autoimmune sykdommer. Prognosen for bruk av pulmonale allografter er presentert i tabellen.