Hoved

Dystoni

Radial arterie punktering

Som med venøs tilgang, er tilgang gjennom arteriell sengen brukt til ulike formål:
• for intra arteriell blodtransfusjon;
• under arteriekateterisering.

For intra-arteriell infusjon brukes karer nærmest hjertet. Intraarteriell blodtransfusjon er teknisk vanskeligere enn intravenøs. I tillegg er komplikasjoner mulige i form av skade og trombose av arteriell trunks. I denne forbindelse er denne metoden praktisk talt ikke brukt i dag.

indikasjoner:
• klinisk død på grunn av massivt uoppfylt blodtap
• terminal tilstand i tilfelle støt på noen etiologi (blodtrykk er 60 mmHg og under);
• Ingen tilgang til vener.

Fordeler. Denne tilgangen tillater deg å hente tilstrekkelig mengde transfusjonsmedium inn i blodet så snart som mulig. Direkte blodtilførsel til blodkarene i hjernen og koronarbeinene. Refleksstimulering av hjerteaktivitet. I tillegg bør det bemerkes at diameteren av nålene under arteriell tilgang er betydelig mindre enn med venøs.

Arteripunktur

Behovet for denne manipulasjonen skjer når:
• mottar arterielle blodprøver
• direkte blodtrykksopptak;
• Innføring av kontrastmidler ved utførelse av visse undersøkelsesmetoder.
Den vanligste punkteringen av de radiale og femorale arteriene.

Radial arterie punktering

Det brukes oftest, som i dette tilfellet, selv i tilfelle av sirkulasjonsforstyrrelser i den radiale arterien, endres blodtilførselen til hånden vanligvis ikke. Før punktering er det nødvendig å sikre normal funksjon av ulnararterien og dens anastomoser med palmarbuen - Allens test for tilstrekkelig sikkerhetssirkulasjon: klem de ulna og radiale arteriene med fingrene slik at blodet strømmer fra håndleddet fra hånden og venene blir blek. Pasienten blir bedt om å klemme og løsne håndflaten flere ganger. Samtidig får håndflaten en livlig nyanse. Ulnararterien frigjøres, og med tilstrekkelig sikkerhetssirkulasjon, til tross for den pressede radiale arterien, gjenopprettes den normale hudfargen i 5-10 s. Hvis fargen på armen ikke vender tilbake til originalen i løpet av denne tiden, anses Allen-testen som negativ, noe som indikerer en okklusjon av den radiale arterien.

Anatomi. De radiale og ulna arteriene er grener av brachialarterien og leverer blod til hånden gjennom overflaten og dyp palmarbuen. Den radiale arterien er lokalisert langs sidekanten av underarmen og er håndgripelig på håndleddet ved den distale enden av radialbenet. Her er det bare dekket med fascia og hud.

Punktets løpetid. Pensel unbend i håndleddet felles, lagt på valsen, bestemme pulsering av arteriene. Huden og det subkutane vevet infiltreres med en bedøvelsesløsning, da arteriell punktering er en smertefull prosedyre for pasienten. Anestesi eliminerer også arterielle spasmer. Fartøyet er festet mellom indeks og midterfingre, nålen er satt inn i proksimal retning i en vinkel på 45 ° til horisontalplanet. Med en langsom tilnærming til arterien er det en følelse av overføringspulsering. Nålen er avansert til blod vises. En mer erfaren lege kan punktere en arterie i riktig vinkel, noe som minimerer traumer til arterien. Tilstedeværelsen av en nål i arterien indikerer innføring i sprøyten av scarlet pulserende blod.

Punktering av lårarterien

Anatomi. Den femorale arterien er en fortsettelse av stammen til den ytre iliacarterien. Den arterie krysser midten av linjen trukket fra den fremre overlegne ryggraden av Ilium til skjøtfugen. Lårbenen ligger medial til arterien, begge fartøyene passerer sammen i Scarpov-trekanten.

Punktets løpetid. Den femorale venen er punktert i pupartisk ligamentet (inguinal). Bruk en stor nål med en diameter på 1,2 mm.

For enkel håndtering er nålen plassert på sprøyten. Midt- og indeksfingre på venstre hånd sondrer pulsasjonen av fartøyets vegg. En nål settes inn mellom fingrene med et kutt ned for å unngå punktering av motsatt veggen og er rettet mot en liten vinkel mot huden. Så snart nålen trenger inn i lumen av arterien, kommer blod under sterkt trykk inn i sprøyten. Deretter kobles sprøyten og fortsetter til ytterligere nødvendige tiltak (transfusjon, kateterisering).

Radial arterie punktering

Teknikk for radial arterie punktering

Tegn den riktige mengden blod i sprøyten (minimumet er nødvendig). Volumet av oppsamlet blod bør ikke overstige 3-5% av BCC. Etter å ha fjernet nålen, påfør et trykkbandasje med en gasbind i håndleddet i minst 5 minutter, men slik at det ikke er fullstendig okklusjon av arteriene. fartøymanipulasjoner Før du bestemmer blodgassene i den oppnådde prøven, er det nødvendig å fjerne luftbobler og tette sprøyten tett. Plasser sprøyten på isen og send den umiddelbart til laboratoriet. KOMPLIKASJONER • Infeksjon. • Hematom. • Arteriospasm, trombose og emboli.

Anestesiologi, gjenoppliving og intensiv omsorg

eonymy referanse bok av kirurgiske operasjoner

anestesiologi

kirurgi

Punksjon og kateterisering av arterier

Indikasjonen for arteriell punktering som en uavhengig manipulasjon er behovet for episodiske biokjemiske studier av arterielt blod. Arteriekateterisering er indikert om nødvendig for å overvåke blodtrykket, for ofte å studere biokjemiske parametere, for registrering av blodgasser og syre-base sykdommer, for å bestemme hjerteutgang ved hjelp av blekkmetoden. Metoden brukes under og etter operasjoner med IC, i gjenoppliving og etterpå, hos ekstremt kritisk syke pasienter. For punktering og kateterisering blir den radiale arterien oftest brukt, for det andre er brachialarterien, i tredje plass - lårbenet. Verktøyene og tilbehøret er nesten det samme som for kateterisering av subklavevenen, bare diameteren til nåler, ledere og katetre er noe mindre.

Arteripunkturteknikken er ganske enkel, ligner venepunktur, forskjellig i mer akutt (45 - 50 °) nålens nål. Pensel unbend i håndleddet og legges på rullen. Når arterien er punktert, etter at den er festet ved nålens spiss og pulsering overføres gjennom nålen, kan blod oppnås umiddelbart når nålen trenger inn i arterie lumen (i dette tilfellet er det nødvendig med mykt trykk under punkteringen) eller når nålen som pierces begge arterieveggene strammes. En slik "retrograd" blodproduksjon oppstår vanligvis når en nål med en stylet brukes til punktering. I dette tilfellet er begge veggene av arterien tydelig gjennomboret, styleten fjernes og nålen trekkes opp for å motta blod. Blod oppsamles i en tørr eller heparinisert sprøyte (fuktet med en oppløsning av heparin 5000 U / ml). Blod kommer inn i sprøyten av tyngdekraft, noe som eliminerer behovet for å trekke opp stempelet og sug av luftbobler (dette er spesielt viktig i studien av blodgasser). Etter å ha fjernet nålen, presses punksjonsstedet til arterien med en bomullsboll i 5 minutter for å forhindre dannelse av et hematom. Med samme formål kan en trykkbinding påføres i kort tid.

Arteriekateterisering kan utføres på fire måter: 1) perkutan punktering med en spesiell plastkanyl med metallstablett som skal fjernes; 2) punktering under visuell kontroll etter at arterien er eksponert 3) innføring av et kateter gjennom et arteriotomihull etter at en arterie har blitt utsatt; 4) i henhold til Seldinger-metoden. Når man utfører denne manipulasjonen ved hjelp av den første og fjerde fremgangsmåte, blir perkutan punktering brukt som en innledende fase ved å anvende fremgangsmåten beskrevet ovenfor. I det første tilfellet, etter å ha mottatt blodet, blir kanylnålen overført til en mer horisontal posisjon, stiletten fjernes og kanylen er avansert inn i arterien i proksimal retning. Under Selteringer-kateterisering av arterien, etter at nålen trengte gjennom arterien, som indikert ved en pulserende blodstrøm, gjennom den Lumen av arterien utføres av en metallisk leder, den presses med en bomullsboll, nålen fjernes og et kateter settes inn i arterien gjennom lederen. Noen ganger er det tilrådelig å tippe skalpelen litt over huden på ledestedet. For kateterisering av arterien ved den andre og tredje fremgangsmåten, kan overfladisk temporal arterie også vellykket brukes. Stenging som etter fullføring av kateterisering ikke har nesten noen konsekvenser.

Den vanligste komplikasjonen ved punktering og kateterisering av arterien er dannelsen av hematom, den mest formidable og alvorlige trombusdannelse og obstruksjon av arterien (fra 20 til 60%). Under trombose av den radiale arterien, blir blod tilført gjennom ulnararterien gjennom palmarbuen. Hvis ulnararterien er dårlig utviklet, kan trombosen av den radiale arterien resultere i fingrene i gangrene. Før punktering og kateterisering av den radiale arterien, er det nødvendig å sikre normal funksjon av ulnararterien (!). For å gjøre dette, bruk en rekke tester: Allen eller fingerplethysmografi. Allen test: Klem radial og ulnar arterier; Pasienten blir bedt om å klemme og løsne fingrene på hånden flere ganger, og la dem ligge i den uklare (halvbøyde, ikke skarpt rettet, hvilket kan gi feilaktig resultat) stilling; observere utseendet av plager; Press på ulnararterien stoppes; hvis normal hudfarge gjenopprettes innen ikke mer enn 15 s, er funksjonen til ulnararterien normal; bremsing av fargegjenoppretting (mer enn 15 s) eller fravær tilsier en kontraindikasjon til punktering av den radiale arterien fra denne siden.

Hvis pasienten er bevisstløs (eller under anestesi), brukes følgende test: punktet hvor puls er palpert på den radiale arterien er merket med blekk eller jodoppløsning; en hånd er hevet, en sele er plassert over albuen for å stoppe blodstrømmen; over bunten påkaller mansjettapparatet for å måle blodtrykket og oppblåse det over nivået av systolisk trykk; Tourniquet er fjernet (pasientens hånd er blek, iskemisk); finger klemme den radiale arterien på det tiltenkte punktet og oppløs mansjetten; For det første er det hyperemi av medialmarginen på hånden (blodstrømmen gjennom ulnararterien), og hyperemi utvider seg til sidesiden (blodstrømmen gjennom palmarbuen). Hvis ulnararterien eller dens anastomoser med den radiale arterien ikke virker tilstrekkelig, sprer hyperemi seg langsomt til sidesiden, eller dette skjer ikke i det hele tatt.

Ved hjelp av fingerpletysmografi klemmer du de radiale og ulna arteriene og observerer at pulsen forsvinner på fingeren på kurven. Slip ulnararterien. Hvis puls gjenopprettes, fungerer den normalt og punkteringen er ikke kontraindisert.

Pleie av kateteret krever overholdelse av regler for asepsis (!). Hver time vaskes den med en oppløsning som inneholder heparin (2-5 U / ml), eller kateteret er fylt med en løsning av heparin og kanylen på kateteret er lukket med en spesiell stopper for forsegling. Periodisk kontroll er nødvendig på grunn av risiko for arteriell blødning; hvor kateteret står. Etter at kateteret er fjernet, påføres et trykkbandasje på punkteringsstedet i 1-2 timer.

Arteriell tilgang (radial arterie punktering)

I. Indikasjoner. Strålingsarteriepekning utføres for å: 1) bestemme blodgasser eller 2) oppnå en blodprøve når det er umulig å ta det fra en vene eller kapillærer.

II. Utstyr. "Butterfly nåler" av 23. eller 25. kaliber, 1 eller 3 g sprøyte, tamponger fuktet med alkohol og povidon jod (jodkompleks med povidonpolymer), 4 × 4 gaude servietter, tilstrekkelig mengde heparinoppløsning i fortynning 1: 1000.

III. Ytelsesteknikk

A. Vask med en liten mengde heparinoppløsning (fortynning 1: 1000) sprøyte hvor en blodprøve vil bli levert til laboratoriet for bestemmelse av blodgasser. En liten mengde heparin som dekker væggene i sprøyten, er nok til å hindre blod i å koagulere. Overflødig heparin kan påvirke laboratorieresultater. Når du tar blod for å bestemme de biokjemiske parametrene for heparin sprøyten, vaskes ikke.

B. Den mest brukte punkteringen av den radiale arterien, som vil bli beskrevet nedenfor. Alternativ - punktering av den bakre tibialarterien. Femoral arterier er best bevart for nødssituasjoner. Skulderårene bør ikke punkteres på grunn av mangel på sikkerhetssirkulasjon i dem.

B. Kontroller tilstanden av sikkerhetssirkulasjonen og patenen til ulnararterien ved hjelp av Allen-testen. Klem radial og ulnar arterier på håndleddet samtidig, og gnid din håndflate slik at den blir hvit. Reduser trykket på ulnararterien. Hvis håndflaten blir rosa på mindre enn 10 sekunder, er det tilstrekkelig sirkulasjonssirkulasjon gjennom ulnararterien. Hvis den normale fargen på håndflaten ikke gjenopprettes innen 15 sekunder og mer eller ikke vises i det hele tatt, betyr dette at sikkerhetssirkulasjonen er dårlig utviklet og den radiale arterien på denne armen er bedre å ikke punktere. Deretter må du sjekke statusen for sikkerhetssirkulasjonen på den annen side.

D. For å få en blodprøve, ta pasientens hånd i venstre hånd og unbend den i håndleddet. Palpate den radiale arterien med pekefingeren på venstre hånd (figur 19). Enkelte hjelpemidler kan få et merke av punkteringsstedet med en fingernail.

D. Tørk punkteringsstedet først med en vattpinne med jodpovidon, deretter med en vattpinne med alkohol.

E. Utfør punktering av huden i en vinkel på ca. 30 ° og skyv sakte nålen, skrå opp til blodet kommer opp i forbindelsesrøret (se figur 19). Når du tar blod fra en arterie, er det ikke nødvendig å skape et sterkt vakuum i sprøyten for å fylle det.

G. Skriv inn sprøyten riktig mengde blod (minimum kreves). Volumet av oppsamlet blod bør ikke overstige 3-5% av det totale volumet sirkulerende blod (volumet av sirkulerende blod i nyfødt barn er ca. 80 ml / kg). Derfor, hvis en nyfødt som veier 1 kg, tar 4 ml blod, er dette 5% av det totale blodvolumet i blodet.

3. Etter å ha fjernet nålen, for å sikre tilstrekkelig hemostase, påfør et trykkbandasje med en 4 × 4 gasbind til håndleddet i minst 5 minutter, men slik at det ikke er fullstendig okklusjon av arteriene.

I. Før du bestemmer blodgassene i den oppnådde prøven, er det nødvendig å fjerne luftbobler fra den og lukke sprøyten tett. Hvis dette ikke er gjort, er det feil i analyseresultatene.

K. Så sprøyten plasseres på is og sendes umiddelbart til laboratoriet. Legg merke til tidspunktet for blodprøvetaking, temperaturen på pasienten og hemoglobinnivået på laboratorieformen.

IV. komplikasjoner

A. Infeksjon. Risikoen for smittsomme komplikasjoner kan minimeres ved steril å observere sterilitet under prosedyren. Infeksjon er vanligvis forårsaket av gram-positive bakterier, som epidermal stafylokokker. De bør behandles med nafcillin eller vancomycin og gentamicin. På hvert sykehus bør følsomheten til patogenet til antibiotika bestemmes.

B. Hematom. For å redusere risikoen for hematom, bruk den minste mulige nålemåleren, og umiddelbart etter at du har fjernet den i ca. 5 minutter, må du bruke en trykkbinding. Hematomer løsner seg selv.

B. Arteriospasm, trombose og emboli. Risikoen for disse komplikasjonene kan reduseres ved å bruke den minste mulige nålemåleren. Når trombose etter en viss tidsperiode vanligvis oppstår rekanalisering av fartøyet. Arteriospasm elimineres vanligvis uavhengig.

G. Unøyaktigheten av resultatene for å bestemme blodgrøften. Overdreven mengde heparin i sprøyten kan føre til feilaktig senket pH og PCO2. Før du tar blod, fjern heparinløsningen fra sprøyten. Tilstedeværelsen av luftbobler i blodprøven, på grunn av sprøytens lekkasje, kan resultere i falskt overvurdert PO2 og falskt undervurdert PCO2.

Radial arterie punktering;

Fordeler: Enkel tilgang, lav risiko for hematom (0,58%).

Ulemper: hvis dårlig utviklet sikkerhet sirkulasjon trombose i den radielle arterie kan resultere i ischemisk nekrose av fingrene er også mulig mekanisk skade på nerver eller nålen på grunn av kompresjon av hematom, arteriell spasme, klinisk signifikant for pasienter med Raynauds sykdom.

Kontraindikasjoner: uttalt lokal aterosklerose, negativ Allen test.

Punksjonsteknikk:

· Teste effektiviteten av sikkerhetsblodstrømmen - Allens test. Radial og ulna-arteriene anastomose gjennom overflatisk og dyp palmar bue, med underutviklet sikkerhet blodstrømmen i ulnar arterien trombose eller krampe av den radielle arterie kan føre til nekrose av fingrene.

For å utføre en prøve av Allen, blir pasienten bedt om å klemme og løsne knyttnerven flere ganger før han blancherer hånden, forlater knyttneveen, så blir ulene og radiale arterier klemmet (figur 28). Penselen åpner, hvoretter trykket på ulnararterien stopper. Naturlig hudfarge bør returnere senest 5 sekunder.

Den fjerneste fra ulnararterien er tommelen på kvaliteten på blodsirkulasjonen der det er nødvendig å fokusere i utgangspunktet. Hvis restaureringen av den opprinnelige fargen tar 5 til 10 sekunder, tolkes det som et brudd på blodstrømmen gjennom ulnararterien.

Fig. 28. Allens test. Chen G., Sola H. E., Lillemo K. D. Manuell om teknikken for medisinske manipulasjoner.

Hvis blodpåfyllingstiden er mer enn 10 sekunder, er det bedre å nekte punktering av den radiale arterien. Selvfølgelig er Allen-testen ikke en veldig pålitelig måte å bestemme tilstrekkigheten til sikkerhetssirkulasjonen og brukes hovedsakelig før arteriell kateterisering. Som praksis har vist, med hyppig punktering av den radiale arterien, spesielt hos pasienter under stress med hyperkoagulative forstyrrelser, forekommer ofte blodstrømforstyrrelser i håndleddet, ofte manifestert i form av puffiness og blanchering av fingrene. Pasienter som får vasopressorer har også økt risiko for iskemi med gjentatt punktering av den radiale arterien. Etter vår mening bør Allen-testen utføres før noen manipulasjoner på den radiale arterien, siden omtrent 3-5% av mennesker er arcus palmaris superficialis og arcus palmaris profundus unclosed.

Ved ubevisste pasienter er det ikke mulig å utføre en klassisk Allen-test. Hos slike pasienter utføres testen uten forutgående komprimering av hånden, for hvilken det er nok å klemme arteriene på den hevede armen.

Visuell vurdering er et variabelt kriterium, slik at forfatteren foreslår å utføre en modifisert Allen-test ved bruk av pulsoksymetri.

Pulsoksymetermåleren er montert på tommelen av den undersøkte hånden, og deretter knuses de ulene og radiale arteriene til pulsbølgen forsvinner på skjermen. Etter å ha stoppet trykket på ulnararterien, bør pulsbølgen vises senest 3 sekunder. SpO orientering2 er ikke nøyaktig på grunn av en viss forsinkelse mellom endringen i arteriell oksygenmetning og visning av denne endringen på skjermen. Du kan redusere beregningstiden SpO2, Det vil imidlertid øke målefeilen.

· Behandling av punkteringsstedet med et antiseptisk middel;

· Palpabel puls på den radiale arterien ved den distale enden av radialbenet. For å lette palpasjon, er børsten litt overexaggered, for mye forlengelse av børsten kan gjøre palpasjonen vanskeligere. Lokal infiltreringsbedøvelse utføres ikke, siden bedøvelsesløsningen kan løsne arterien og hindre dens palpasjon;

· En 22 gauge nål, med en 2 ml sprøyte skyllet med heparin, punkterte arterien i en vinkel på 30-45º til hudoverflaten i pulsasjonsretningen (figur 29);

· Luften tilstede i sprøyten fjernes umiddelbart, nålen er lukket med en hette eller satt inn i en spesiell gummiklokke eller stopper;

· En sprøyte med oppnådd prøve ruller flere ganger mellom palmer for å blande heparin og blod;

Fig. 29. Punktering av den radiale arterien.

· Etter å ha fjernet sprøyten, presses punkteringspunktet tett i 5 minutter eller mer, avhengig av blødning;

· Det er nødvendig å registrere tidspunktet for prøvetaking, kroppstemperatur og pasientens posisjon, FiO2 og parametere for mekanisk ventilasjon.

KAPITTEL 2 PRAKTISKE FUNKSJONER

Matthias Eberhardt, Hartmut Gehring, Bernt Klinger, Evelyn Ocklitz, Verica von Pidoll, Reiner Schafer

Hartmut Gehring

2.1. Katetere og prober

2.1.1. Venøs tilgang

Perifert venøs kateterinstallasjon

Perifert venøst ​​kateter gir konstant venøs tilgang. Dette gjør det mulig å raskt og trygt innføre medisiner og infusjonsløsninger. Perifer venøs tilgang er nødvendig for enhver type anestesi (unntak: induksjon av anestesi gjennom en maske hos små barn, i dette tilfelle er kateteret installert under anestesi).

Det venøse kateteret skal være lett tilgjengelig for anestesiologen, dvs. plassert langt fra kirurgisk felt (for eksempel på den andre siden på foten i nevrokirurgi og otorhinolaryngologi). Hvis nødvendig, bruk spesielle utvidelser.

Påliteligheten til fiksering og funksjon av kateteret må kontrolleres før starten av innføringen av narkotika, spesielt hvis den ble installert av en annen person. Korrekt posisjon og patentering av kateteret er indikert ved uhindret infusjon i venen til en infusjonsløsning eller en saltoppløsning. Det anbefales å velge det mest praktiske og trygge stedet for punktering (baksiden av hånden, underarmen). Punktering i leddområdet bør unngås på grunn av muligheten for nålforskyvning og alvorlige komplikasjoner ved paravasal administrering av legemidlet.

Inntrenging av luftbobler i karet under infusjonen eller ved injeksjon av medisiner er helt uakseptabelt. 30% av befolkningen har utiagnostisert ikke-sammenbrudd av det ovale hullet, noe som gjør kryssemboli med luft inn i arterie sengen svært sannsynlig.

Med hyppig punktering bør du starte med små distale vener for å spare større. Denne sekvensen er tilrådelig: baksiden av hånden, deretter underarmen.

Tabell 2-1. Diameter og gjennomstrømning av perifere venøse katetre

Ytre diameter, mm

Innvendig diameter, mm

Gjennomgang, ml / min

Flytende infusjonsløsninger

2-3 katetre i forskjellige størrelser. Standard for voksne med introduksjon av infusjonsløsninger - 17G (hvit) eller 18G (grønn). Festeplaster, noen ganger lokalbedøvelse (for eksempel 1% lidokain eller mepivakainløsning) i en 2 ml sprøyte med en 25 G nål; samtidig som det tas blod til analyse - en sprøyte med en kapasitet på 20 ml og et reagensrør for blod, infusjonen utføres ved hjelp av et infusjonssystem og en adapter ("tee").

Tabell 2-2. Kateter Størrelser

Fig. 2-1. Punktering av venen på baksiden av hånden [A300-157].

• i Wien bare en metallnål strømmer blod ut;

• plastkateter utenfor karet;

• kjennemerke: kateteret kan ikke skyves fremover.

• Ved punktering i skarp vinkel presses de fremre og bakre veggene av venen mot hverandre;

• nålen pierces begge vegger av fartøyet;

• Relevant i retning av punkteringen på toppen og siden.

Fig. 2-2. Feil ved montering av et perifer venøst ​​kateter [A300-157].

• Desinfiser punkteringsstedet, barber håret om nødvendig.

• Om nødvendig lokal subkutan anestesi med 1% lidokainløsning (for eksempel lidokain *) eller 1% mepivakainløsning (skandonest *).

• Reduser den venøse utstrømningen av skulderen med en oppblåsbar mansjett eller et tau.

• Punkteringsretning: punkteringssted - 1 cm distal til den planlagte venen; hudspenning.

• Hurtig punktering av huden, du kan lett trekke nålen tilbake og sette den inn i venen (til blodet kommer opp i plastkateterpaviljongen).

• Skyv nålen 5 mm inn i venen, hold kateteren på plass og fjern metallnålen.

• Flytt kateteret langsomt inn i venen til det stopper. Kontroller påliteligheten av kateterets posisjon og reparer den.

Total intravenøs anestesi gjennom perifer venøs tilgang

Egenskaper ved tilkobling av infusjonspumper til et perifer venøst ​​kateter

Ved total intravenøs anestesi er opptil tre infusomater forbundet med det perifere venøse kateteret. Under påvirkning av trykk opprettet av enheter, kan væsken i infusjonssystemet bevege seg på forskjellige måter:

• i samsvar med trykkgradienten strømmer den fritt gjennom venen; dette er ideelt;

• Venøs utstrømning er vanskelig (liten diameter av venen, oppblåsbar mansjett på skulderen, etc.); høyt trykk i den proximale venen tvinger løsningen til å spre seg i distal retning, og som følge av dette kommer anestesjonsmidlet ikke til handlingsstedet. Hvis en ventil er installert for å hindre tilbakestrømning av væsken distal til teen, blir alt overtrykk overført til venen;

• Som et resultat av overtrykk, er det fare for brudd på venøs veggen eller lekkasje av infusjonsløsningen på stedet der nålen i kateteret gjennomgikk venevæggen. Dette fører til inngrep av stoffet i det subkutane fettvevet.

! I intet tilfelle bør intravenøs injeksjon utføres dersom en problemfri infusjon eller bolusadministrasjon av 0,9% natriumkloridoppløsning går i stykker (tegn på en paravasal injeksjon - ødem, smerte, beveger sprøytekolven med motstand).

! Punktstedet skal være på et tydelig synlig område mellom de to leddene i lemmen.

! Det er ikke nødvendig å utføre en punktering på en hånd med en arteriovenøs shunt.

! Hos pasienter med nyresvikt er det uønsket å punktere venene i underarmen på grunn av sannsynligheten for påfølgende

Fig. 2-3. Total intravenøs anestesi [A300-157].

Påfylling av en shunt (punktering skal bare utføres på baksiden av hånden). ! Tilgang gjennom den eksterne jugularvenen blir ofte feilaktig betraktet som "sentral tilgang", og gjennom det forsøker de å injisere hyperosmolære løsninger eller K + -løsninger, som i tilfelle av paravasal administrering forårsaker vevnekrose. komplikasjoner

Accidental punktering av arterien: pulserende blodstrøm fra kateteret, smerte. Hvis du er i tvil, skal en blodgassanalyse utføres.

Tilfelle intra arteriell injeksjon - se 2.1.2.

Åren "burst": det er mulig at venen ble punktert i for stor vinkel og skadet motsatt vegg eller kar med "svakt bindevev" (for eksempel ved behandling med glukokortikoider) - det oppstår et hematom. Hjelp: Umiddelbart etter punkteringen løsner du venekabelen og påfører en trykkbinding.

Smertefull punktering: For overfladisk eller for langsom punktering av huden, mangel på lokalbedøvelse.

Paravasal introduksjon: fjern det perifere kateteret! Gi din hånd en sublime stilling; foreskrive alkoholkompressorer

sy, antiinflammatoriske legemidler (lokalt eller systematisk). Kanskje innføringen av små doser heparin. tromboflebitt

Kliniske manifestasjoner: ødem, rødhet, smerte.

Behandling: Gi hånden en sublime stilling. Tilordne alkoholkompresser, antiinflammatoriske legemidler (lokalt eller systematisk). Kanskje innføringen av små doser heparin.

Etter fjerning av metallnålen er det umulig å skyve plastkatetret dypt inn, selv om det er i fartøyets lumen: det er mulig at ventiler i venen forhindrer det. En 0,9% oppløsning av natriumklorid injiseres bolus samtidig som kateteret fremføres.

2.1.2. Arteriekateterisering Indikasjoner

Blodgassanalyse, direkte måling av blodtrykk, arteriovenøs hemofiltrering. Kontra

Relativ: økt tendens til blødning.

Absolutt: Betennelse eller hevelse i punkteringsområdet, iskemi av blodtilførselen til arterien, for eksempel med HOZANK, en positiv Allen-test. Ytelsesteknikk

Plasseringssted: helst den radielle arterien til den ikke-arbeidende armen eller lårbenet. Reserve alternativ - dorsal arterien av foten, brachial arterien og overfladisk temporal arterie.

Utstyr: et infusjonssystem under trykk med 500 ml elektrolytløsning og 1000 IE natrium heparin, en sensor og en trykkmodul med støtte, en stiv leder med en adapter til tre utganger ("tee"). Lokalbedøvelse (1% lidokain eller mepivakainløsning), sprøyte, tynn nål, 0,9% natriumkloridløsning, sterile kompresser og hansker, desinfeksjonsmidler, et ark med et hull, sterilt arbeidsfelt.

• Engangspunktur for å utføre en blodgassanalyse.

• Kateterisering direkte ved punktering av en arterie.

• Innføring av et Seldinger-kateter.

Fig. 2-4. Trykkkurver i forskjellige fartøy: PS = AD syst, PD = AD diastereomere, MAP = AD jfr [A300-157].

Radial arterie punktering

! Punktering av den radiale arterien er uakseptabel hvis det er en arteriovenøs fistel eller shunt på den spisse hånden, eller hvis dialyse sannsynligvis vil oppstå i fremtiden. Punktere direkte med arteriell kateternål

Hvis pasienten er bevisst, informerer han enkelt og tydelig om de kommende prosedyrene.

Sjekk tilstanden for sikkerhetssirkulasjonen (Figur 2-6).

Legg og fest armen i ønsket retning for pasienten (høyre hånd eller venstre hånd). For å gjøre dette, litt strekke arterien (forlengelse av håndleddet felles: plasser en liten vals), fikse det. Overbøyning bør unngås.

Desinfiser stedet for den kommende punkteringen, påfør et sterilt materiale på den, utfør lokalbedøvelse.

Indeksen, midtre og ringfingre i venstre hånd for å palpere løpet av den radiale arterien, punktere den radiale arterien i en vinkel på 30-45?. Etter utseendet av blod, flytt nålen 4 mm inn i karet lumen og installer kateteret. Sikre kateteret godt og koble målesystemet. Punktering etter Seldinger-metoden

Å punktere den radiale arterien bør være i en vinkel på 30-45?; nålen i lumen er plassert på en slik måte at blodet strømmer i en pulserende rytme; Om nødvendig kan du litt rotere nålen. En mykt tipsleder settes inn i karet lumen uten betydelig trykk. Nålen er fjernet og et kateter settes inn gjennom føringen. Forsikre deg om at guiden 1-2 cm glir fra kateterets paviljong for å forhindre utilsiktet forsvinning av føreren i fartøyets lumen. Fremme ham ved å bruke en liten styrke.

Etter at Seldinger-lederen er fjernet, er et trykkmålesystem koblet til (ingen luftbobler skal få lov til å komme inn), en trykkføler er plassert i håndleddet og lesingene sammenlignes med nivået av atmosfærisk trykk. En steril bandasje påføres på punkteringsstedet og kateteret er fast festet med en gips.

Prøver for tilstedeværelse av sikkerhetsblodstrøm

Sikkerhetsforsyning til hånden (palmarbuen) er fraværende i 5% av verdens befolkning.

Desinfiserer hånden: klem den ulna og radiale arterien, løft hånden, press klemmen eller passivt klemme neven. Hvis etter 3-10 s etter dekomprimering av den radiale eller ulna arterien, blir penselen rosa igjen (sikkerhetsblodtilførsel), Allen-testen er negativ. Sjekk begge arteriene.

Pulsoximeter test

Vanligvis er denne testen mye lettere å utføre, og det er mulig å vurdere tilstanden av blodsukkernivået selv under anestesi. Testen kan også utføres for å bestemme blodtilførselen til foten.

Utførelsesteknikk: Sett pulsoksymeteret på pekefingeren og aktiver bildet av den fotoplethysmografiske kurven på skjermdisplayet. Etter komprimering av det radiale arteriesignalet

Fig. 2-5. Punktering av den radiale arterien [A300-157].

Fig. 2-6. Allens test [А300-157].

frelst. Det er nødvendig å vente en stund, siden pulsoksymeteret ikke umiddelbart reflekterer endringer i signalet. Med samtidig komprimering av ulnararterien forsvinner signalet.

Evaluering av resultatet: I fravær av sivil sirkulasjon er det ingen fotoplethysmografisk kurve, mens det i karspasmer, kronisk obstruktiv arteriesykdom eller i sentral sirkulasjon, kan et pulslignende signal synkront med et EKG fortsatt bli gjenkjent ved maksimal pulsoksymetersignalforsterkning. Punktering av lårarterien ved metoden fra Seldinger

Sjekk sikkerhetsblodstrømmen, blodproppene og kontroller punkteringsstedet (for å utelukke soppinfeksjon).

Desinfeksjon av punkteringsstedet utføres, en steril serviett med et hull i midten er plassert på det, arbeidsområdet behandles; klargjøre et punkteringssett utfør lokalbedøvelse.

Palpate femoral arterien under inguinal ligamentet (mnemonic regel: IVAN = Fra innsiden - Wien - Artery - Nerve) og punkter den mellom II og III fingrene. Den pulserende blodstrømmen i sprøyten i synkronisering med hjertets sammentrekning tilsvarer

Korrekt posisjon av nålen i fartøyets lumen. Forsiktig innfør den myke spissen av Seldinger-lederen (med motstand, kan innsetting lettes ved en liten dreining av leder eller nål). Deretter settes et kateter gjennom lederen inn i karet lumen, fast festet med kirurgiske suturer og et trykkmålesystem er festet.

! I motstand av motstand bør være så forsiktig som mulig.

! Ved punktering over inguinalbindebåndet er det fare for retroperitoneal hematom.

Mulige målefeil, reduksjon av feil

Endringer i blodtrykksindikatorer assosiert med målingsstedet (Fig. 2-7) Still nullpunktet på hjertehøyden

Linje til trykksensoren med en lengde på ikke mer enn 1 m (kurveforvrengning) - bruk hardt materiale (flatt av kurven)

Unngå innføring av luftbobler (emboli, flattning av kurven) Spasm / stenose av fartøyet nær måleområdet endrer sensoravlesning Nulpunktsforskyvning (for eksempel under høyfrekvent koagulasjon)

• Iskemi av arterienes blodtilførsel (fingre, hånd, arm, tær, fot, fot).

• Blødning på grunn av feil punktering, arterieperforering eller separasjon av systemet.

• Hematom, hovedsakelig på grunn av utilstrekkelig kompresjon.

• Trombose, infeksjon. Forebygging: Kateterets varighet i fartøyet i maksimalt 10 dager med daglig overvåking av symptomer på lokal og systemisk infeksjon.

Fig. 2-7. Forvrengninger i måling av blodtrykk [A300-157].

• Emboli ved atherosklerotiske plakk, luftbobler, katetermateriale.

• Forstyrrelser opptil 3 måneder (reversibel).

• Intraarteriell injeksjon, hovedsakelig i radial- og brachialarterien.

• Arteriovenous shunting. ! Forebygging av komplikasjoner

Før punktering: samling av anamnese (brudd på orgf perfusjon og blodpropp), undersøkelse av stedet for den foreslåtte punkteringen, røde adaptere og røde merkede motorveier. Hver tilgang leveres med et Artery-klistremerke; pulsoksymetri, som tillater å kontrollere perfusjonen av blodtilførselen til den kateteriserte arterien.

Etter punktering med tegn på utilstrekkelig perfusjon: lokal blanchering av huden, ingen puls, ingen pulsoksymetersignal.

Unormal punktering og fjerning av kateter

Tilstrekkelig komprimering av punkteringsstedet med fire fingre under gjenopprettelse av blodsirkulasjon (radial arterie> 3 min, femoral arterie> 10 min), trykkbinding (lappen bør ikke påføres sirkulært). Det er nødvendig å regelmessig overvåke fraværet av blødning, hematom og vevsisemi. Tilfeldig intraarteriell injeksjon

Brennende smerte på punkteringsstedet i huden eller distalt (det kan ikke utvikle seg umiddelbart), blek, noen ganger farget hud, lemcyanose; mulig nekrose, mangel på en puls i periferien.

• Ikke fjern nålen!

• Tilsett 20 ml 0,9% natriumkloridoppløsning, deretter 10 ml 1% lidokainoppløsning intraarterielt sakte.

• 50 mg metylprednisolon intraarterielt eller 200 mg dexamethason + 100 mg lidokain per 50 ml 0,9% natriumkloridoppløsning, 10 ml / time intraarterielt gjennom en infusjonspumpe.

• Avhengig av graden av alvorlighetsgrad, kan du angi urokinase til eller streptokinase for trombolyse.

• Med iskemi og alvorlig smerte - Nerve plexus blokkaden (sympatisk blokkering og analgesi - se 7.4).

• Innføring av systemiske antikoagulanter (natrium heparin 5000 IE intravenøst, 20 tusen IE / dag, om mulig gjennom infusjonspumpen).

• I noen tilfeller er kirurgi nødvendig (trombektomi, fasciotomi).

Forebygging: Ikke installer et perifert venetisk kateter i albuefuglområdet, vær forsiktig å spyle venen, start infusjonen umiddelbart etter installasjon, og hvis det er tvil, analyser blodgassammensetningen. (Advarsel: med en signifikant reduksjon i blodtrykket, pulserende blodstrømmer ikke alltid notert), marker tydelig arteriell tilgang (rød "Artery" -klistremerke.)

2.1.3. Sentral venøs tilgang og sentral venøs trykkmåling

CVC gir konstant tilgang til sentrale vener. Forskjeller mellom sentralt venetrykk og atmosfærisk trykk kan forårsake blødning eller luftemboli. Forebygging av komplikasjoner

God påfylling av venene gjør dem tydelige, letter punktering og forhindrer luft i å komme inn i blodet. Under punktering av perifer vener sikres god fylling ved å forstyrre utstrømningen av blod fra lemmen; vener i brystområdet er fylt, dersom pasienten får Trendelenburg-stilling (bein over hodet, kroppshelling er ca. 20?).

Ved punktering av store sentrale vener, er det nødvendig å huske om nærhet til store arterier (karotid, femoral) og nerveplexuser (brachial plexus, femoralus), kroppshulrom (pleura, perikardium), hule organer (spiserør, luftrør, hjerte) og andre anatomiske strukturer (thorax kanal, mediastinum). Disse manipulasjonene skal utføres av en erfaren lege som kan takle mulige komplikasjoner. Ved blødning eller organskader er det ofte nødvendig med intensiv inngrep (for eksempel for pneumothorax, perikardiumtamponade).

Når du bestemmer deg for kateterisering av den sentrale venen, må du tenke på hvilke behov som kan oppstå under videre behandling.

• Enkelt eller multi-lumen kateter (måling av CVP, introduksjon av katekolaminer, parenteral ernæring), muligens i kombinasjon med en introducer (kateter i lungearterien, infusjonsbehandling).

• Kateteret skal forsynes med en viss reserve, som ved ekstra manipulasjoner ved punkteringsstedet øker risikoen for infeksjon betydelig.

Når CEC og Introducer installeres i samme fartøy, bør begge Seldinger-ledere innføres en etter hverandre. Punktering av en ven med et allerede satt eller installert kateter er kontraindisert, da det er fare for å kutte kateteret med nålepunktet. vitnesbyrd

• Venøs tilgang, manglende evne til å installere et perifer kateter (for eksempel i støt, polytrauma).

• Innføring av stoffer som skader venøs veggen, avhengig av konsentrasjonen og osmolariteten (for eksempel cytostatika, enkelte antibiotika).

• Kontinuerlig administrering av sterke legemidler (katecholaminer, sedativer, smertestillende midler).

• Innføring av et medisinsk og diagnostisk kateter gjennom en introduktor (kateter i lungearterien, midlertidig EX, venøs subtraksjonsangiografi).

• Infusjon av store mengder væske (for eksempel når en abdominal aorta-aneurisme brister) bare gjennom 5F eller 8F-introduksjonen.

• Omfattende operasjon, som for eksempel på hjertet eller brystet.

Fig. 2-8. Tre-lumen sentralt venetisk kateter (generell visning og tverrsnitt) [A300-157].

• Operasjoner i pasientens sittestilling (slik at når luftemboli utvikler seg, er det mulig å fjerne luft fra venesengen).

• Postoperativ intensivbehandling: katecholaminadministrasjon, parenteral ernæring, transfusjon, vanlig blodinnsamling.

• Kunstig nyre gjennom et Sheldon-kateter.

• EX (Introducer 5F).

• Hemodynamisk overvåking (pulmonal arteriekateter - se 3.4.3, CVP-måling - se 3.4.1).

• Manglende frivillig pasient samtykke. Unntak: For en beredskapspatient, utilgjengelig for kontakt.

• Inflammatoriske prosesser og svulster i området for punktering.

• Anatomiske endringer i lungene, brystet og mediastinale organer.

• Karotidstenose på motsatt side.

Blødningstendens (kontroll av koagulabilitet). Kontraindikasjon til punktering av subklaveveien.

• Tilstand etter punktering fra kontralateral side uten radiologisk kontroll.

• Pneumothorax på motsatt side.

Tidlig: arterie punktering (hematom, iskemi), pneumothorax, perikardial blødning, hematom, emboli (via luft, deler av kateter), hjertearytmier.

Sent: arteriefaktor, falsk aneurisme, pneumothorax (opptil flere dager), perikardial blødning, hydro og hemothorax, nerveskade (reversibel følsomhetsforstyrrelse opptil 3 måneder, syndrom av stjerne node), trombose, infeksjon.

Tabell 2-3. Komplikasjoner under sentral venøs kateterisering

tidlig (fra sekunder til minutter)

sent (fra minutter til dager)

ekstern periode (uker)

Hematom, iskemi, blødning

Arteriovenøs fistel, falsk aneurisme

Pneumothorax, perforering av spiserøret, luftrøret, thoraxkanalen, mansjettrøret

Subkutan emfysem, hemoperikardium, hydrothorax

Nerveskade: Stellate node, vagus og tilbakevendende nerve, brachial plexus, femoral, membran, median, radial nerve

Implantasjon (Introducer, Guide, Kateter)

Luftemboli, tromboembolisme, emboli av deler av kateteret, hjertearytmier, blødning

Endokarditt, myokardial perforering

Med feil posisjon av kateteret: hjerterytmeforstyrrelser, perforering.

Vinkelbøyning: tilfeldig punktering av en arterie (brachialarterie), nerveskade (median nerve).

Femoralvein: tilfeldig punktering av en arterie (femoral arterie), retroperitoneal hematom, nerveskader (femoral nerve).

Intern jugularvein: tilfeldig punktering av en arterie (karotid, vertebral arterie), arteriovenøs fistel, pneumothorax, nerveskader (brachial plexus), Horner syndrom.

Untitched, subclavian vein: tilfeldig punktering av en arterie (hemothorax, hemomediastinum, arteriovenøse fistler), pneumothorax, hydrothorax (for venstre sidet punktering med skade på thoraxkanalen), trakealskader (rørmanchet). Handlinger i tilfelle komplikasjoner

Arteriell blødning: Fjern punkteringsnålen og press kraftig på arterien (samtidig som perfusjonen opprettholdes). Overvåk pasientens tilstand, gjør en passende oppføring i sykdommens historie. Oppmerksomhet: Komprimering av den subklave arterien er ikke tillatt!

Nerveskade: Skader under anestesi eller med omfattende lokalbedøvelse kan overses. Bestemme symptomer er alvorlige smerter som oppstår umiddelbart når en nål treffer nerven, utstråler seg langs sin kurs og ledsages av en sammentrekning av den tilsvarende muskelgruppen. Det er nødvendig å fjerne nålen, kontrollere nervefunksjonen, gi en avslappet stilling uten spenning, så snart som mulig ring en nevrolog og en kirurg. Beskriv hva som skjedde i medisinske journaler.

Horners syndrom: Etter injeksjon av lokalbedøvelse, venter på slutten av tiltak, med stimulering av stellatganglion, blir kateteret fjernet.

Pneumatisk, hemato- og hydrothorax: Avhengig av alvorlighetsgraden og andre forhold (AVL), må pleurhulen dreneres umiddelbart (se 8.2.5). Diagnose: auskultasjon og perkusjon, trykk i pustekretsen, røntgen. Forsiktig: pneumothorax kan utvikle seg flere timer etter punktering; Følgelig kan han ikke vise seg på den første radiografien, tatt kort etter punkteringen, det er nødvendig å gjenta eksamen og auskultasjon etter 4 timer!

Hemoperikardium: tidlig dekompresjon med kirurgens deltakelse. Diagnose: hovne livmorhalsveier, takykardi, senke blodtrykk, sjokk.

Hematom: etablere observasjon, beskriv hva som skjedde i medisinske journaler. Kanskje kirurgisk fjerning.

Iskemi: det er nødvendig å umiddelbart eliminere årsaken (hematom), å involvere en kirurg så snart som mulig; beskrive hva som skjedde i medisinske journaler, øke perfusjonstrykket.

• Luft - suge gjennom det installerte kateteret ved hjelp av en stor sprøyte.

• Deler av kateteret - kirurgi. Arteriovenøs fistel med shunting: påvirker ofte hemodynamikk, perfusjon av det aktuelle området reduseres - kirurgisk rehabilitering er nødvendig.

Teknikkytelse Materialer

Polyuretan: Enkelt eller multi-lumen kateter (virkningsvarighet avhengig av sannsynlighet for infeksjon), introduser (på grunn av faren for infeksjon, fjerner ikke senere enn 5 dager).

• Sentral tilgang: Enkelt- eller flerlumenskateter.

• Subkutane tunnelingskatetre: Hickman katetre, Broviak.

• Subkutan port: Subkutant reservoar for injeksjoner (kan settes i lang tid, for eksempel for kjemoterapi).

• Fordeler: mykt materiale, skader ikke stoffet; risikoen for perforering av fartøy er minimal; anbefales for langtidsbehandling; bruk i premature babyer og små barn er akseptabelt; kan installeres i opptil 40 dager.

• Ulemper: Installasjonsproblemer oppstår ofte; med et lite lumen er det fare for kateterbrudd under virkningen av høyt perfusjonstrykk (infusjonspumpe); tillater ikke å måle CVP; blodsukkering er vanskelig.

Nålkateter: Silikonkateter, med flere kanyler (hos barn).

Fig. 2-9. Innføring av et sentralt venetisk kateter under EKG-kontroll [A300-157].

Kanelkateter: (Cavafix) i nødssituasjoner eller med perifer sentral tilgang (medial saphenøsvein).

Guide kateter (Seldinger metode, se 2.1.3), introducer for diagnostisk og terapeutisk kateterisering.

Punktering under ultralyd: Lett og enkel til bruk under sterile forhold, enheter for ultralyd (US) lar deg trygt identifisere karene og kontrollere riktig posisjon av nålen og kateteret inne i karet. Kontroll ultralyd brukes til anatomiske funksjoner som hindrer synlighet (fedme, goiter), høy risiko (lungemfysem) og hos barn. Dette er den sikreste punkteringen under rutinemessig bruk.

Installasjon under EKG-kontroll: Et kateter fylt med væske (eller en leder strekt utover) tjener som en elektrode for intravasal eller intrakardiell herding av EKG. Ved krysset mellom den overlegne vena cava i høyre atrium endrer P-bølgen signifikant (øker).

Posisjonskontroll og kateterfeiljustering

Hvis den intravasale posisjonen til kateteret bekreftes ved vellykket aspirasjon av blod fra alle lumen i kateteret, kan røntgenovervåkning av kateterets stilling fravikes (dersom kateteret er installert før operasjonen under generell anestesi); i andre tilfeller er radiografi fortsatt nødvendig (pneumothorax).

• Eliminering av punkteringskomplikasjoner (hematom, pneumothorax). I tvilsomme tilfeller anbefales re-radiografi etter 4 timer.

• Kurset og posisjonen til kateterets ende: Kateterets ende på brystets radiografi skal være synlig i fremspringet

overlegen vena cava ikke mindre enn 3 cm fra underkanten av sternoklavikulær ledd. ! Feil stilling kan utelukkes med radiografi i bare ett fremspring når utløpet av kontrastmateriale inn i hjertet.

EKG-kontroll: Gjennom kontinuerlig EKG-registrering (elektrode-end av kateteret, fig. 2-9) med kontroll av den intravaskulære posisjonen ved periodisk blodsuging. Det finnes ulike enkle teknikker. De nødvendige forholdene er sinusrytme og tilstedeværelsen av et EKG-apparat som tillater opptak av intrakardiale ledninger.

! For å forhindre utilsiktet punktering av arterien, koble en trykksensor eller en enhet til å analysere blodsammensetningen. Mulig parallell blodprøve fra arterien: metning av det sentrale venøse blodet (SvO2) - n = 70 - 85%; arterielt blod (SenO2) - n = 90 - 97%. ! Mulige tegn på lokal og systemisk betennelse bør overvåkes, og kateterets posisjon kontrolleres jevnlig.

Betingelser: CVP kan kun måles hvis pasienten ligger på en flat overflate på baksiden, og det sentrale kateteret er riktig plassert, som er bestemt radiografisk (riktig posisjon: kateterets ende er 3 cm under sternoklavikulær ledd).

Utførelsesteknikk: Sett opp et måleinstrument. Høyre atrium = 0 cm, tilsvarer 2 /3 avstand fra ryggraden til brystet av pasienten ligger ned. Trykkmåleren er fylt med en infusjonsløsning (0,9% natriumkloridoppløsning), deretter åpnes adapterkranen: CVP måles i cm vann. (endres under luftveisbevegelser).

Normale verdier: ca 2-12 cm vann. = ca. 1-9 mm Hg (1 cm vann. = 0,74 mm Hg). CVP avhenger av bcc, vaskulær tone og funksjon av høyre atrium

Målepunktet er på nivået av den øvre aksillære folden. Punktering av vener nær brystet

Generell forberedelse: bryst røntgen, koagulogram, biokjemisk blodprøve (elektrolytter), historieopptak (perfusjonsforstyrrelser, hjerterytmeforstyrrelser, medisinering), undersøkelse (betennelse, endringer), auskultasjon (lunger, arterier), forklaring av prosedyren og samtykke pasienten Overvåking: EKG, blodtrykkskontroll, perifert venøst ​​kateter. Du må ha et førstehjelpssett for nødssituasjoner. Legge: Trendelenburg posisjon, om nødvendig, barber håret i punkteringsområdet og vri hodet eller lemmen i samsvar med den tiltenkte tilgangssiden.

• Under punktering i nakken: Hodet er i medianstilling, fordi når du vender hodet, kan den jugulære venen skifte og dekke karoten arterien. For å unngå overbygging av hodet, anbefales det å legge en liten pute (den mediale delen av sternocleidomastoid muskelen skal plasseres rett).

• Under punktering av subklavianvenen, under kateterets fremdrift, er hodet dreid og litt bøyd mot armen fra siden av punkteringen (for å hindre at kateteret blir feiljustert).

Arbeidsfelt: Forbered den sterile arbeidsplassen, gjenta huden gjentatte ganger, luk den med sterilt materiale.

Hvis pasienten er tilgjengelig for kontakten, er det nødvendig å advare ham om hver prosedyre for å sikre tilstrekkelig lokalbedøvelse (1% lidokainløsning) med en tynn nål. Mulig forsøk punktering av fartøyet.

Anatomiske landemerker (for eksempel hake, kjevevinkel, jugulært hakk, cricoid brosk, sternoklavicular-mastoidmuskel) bestemmes og palpasjon av arterien som ligger i nærheten utføres; utfør foreløpig punktering med en sprøyte med en fin nål fylt med 0,9% natriumkloridoppløsning.

• Pek nålen fra systemet med en fylt sprøyte.

• Med uhindret aspirasjon av venøst ​​blod, er sprøyten koblet fra, slik at luften ikke kommer inn, er Seldinger-guiden satt inn med en buet myk ende, med motstand (oppmerksomhet!), Veien er svingt litt og forsiktig forsiktig inn i det; mens du prøver å unngå perforering og arytmier i hjertet.

• Når lederen er forsvarlig plassert inne i fartøyet, må nålen fjernes, huden vil bli sparket og et tidligere forberedt kateter / innføringsverktøy må settes inn gjennom lederen. I innføreren er dilatatoren innebygd og beveger seg innover med den (fare for separasjon og blødning: perforering av venstre indre jugularvein er spesielt sannsynlig). Fjern lederen og koble den til infusjonsanlegget, fest godt på tape eller søm.

Tabell 2-4. Dybde av innsetting av kateteret med sentral tilgang (estimerte verdier)

overlegen vena cava

Intern jugularvein

Medial saphenøs vene

Avhenger av kroppens fysikk

Periferiutstyr. Den mediale og laterale saphenøse årene er det beste valget for hode og nakke kirurgi; komplikasjoner er sjeldne, men situasjonen er ofte feil; kan administreres under EKG-kontroll. Det er fare for trombose.

Sentrale Wien. Interne jugulære, subklaviske, navnløse årer. Hvis punkteringen utføres av en erfaren lege, gir denne kateterisering uhindret tilgang til hjertet.

• Punktering av subklaveveien: økt risiko for komplikasjoner.

• Punktering av jugularvenen: om mulig til høyre (på grunn av nærhet til hjertet). Sterk festing av et kateter.

• Medial (sentral) punktering av den navnløse venen: Den høyeste risikoen for komplikasjoner.

• Femoralvein: Svært pålitelig tilgang i en nødsituasjon, punkteringer kan utføres av en lege uten mye erfaring. Imidlertid er risikoen for trombose høy.

• Brachial venen: et alternativt alternativ med sikker besittelse av punkteringsteknikken.

Tabell 2-5. Kriterier for valg av stedet for sentral venøs kateterinnføring

Medial saphenøs vene

Ekstern jugularvein

Intern jugularvein

Teknisk kompleksitet, fra 1 (lett) til 5 (vanskelig)

Sannsynligheten for komplikasjoner fra 1 (lav) til 5 (høy)

Sannsynligheten for suksess, fra 1 (høy) til 4 (lav)

Anbefalt kateterfjerningstid, fra 1 (lang) til 5 (rask)

Introduksjons introduksjon, fra 1 (god) til 5 (umulig)

Fig. 2-10. Teknikken for perifer punktur [A300-157].

Intern jugularvein

Kranial tilgang (permuskulær): 1-2 fingre caudal til maksillær vinkel, lateral til halspulsåren. Nålen er avansert i retning av brystvorten (i en vinkel på 45? Dorsal og 30? Lateral). Wien ligger langs den skrå linje mellom karoten arterien og sternocleidomastoid muskelen og har en stor lumen. Tilgang blir brukt for endringer i halsen i halsen (goiter).

Midtadgang (sentral perkutan tilgang): i øvre hjørne av nakkefrekanten, avgrenset av to hodene av sternocleidomastoidmuskel. Den indre jugularvenen løper parallelt med halspulsåren. Er nålen satt parallelt med halspulsåren i en vinkel på 45? i dorsal retning og etter 1-2 cm er venen punktert. Dette er den sikreste punkteringsteknikken, men det er fare for pneumothorax, siden nålen er rettet mot pleuralkuppelen.

Fig. 2-11. Sentral tilgang [A300-157].

Lateral tilnærming (bakre): brukes til dårlig veinfylling, siden den navnløse venen aldri faller sammen.

• Teknikk: 3 cm over kragebenet og lateralt til den ytre jugularvenen, punkter den laterale hodet til sternocleidomastoidmuskelen og før nålen rett under fascien i retning av jugulært hakk. Etter 3-5 cm er venen punktert.

• Vurdering av metoden: Siden nålen er rettet i svak vinkel, er dette en svært sikker metode, men det er teknisk vanskelig på grunn av at det er lett tilgjengelig i skulder og nakke (liten sprøyte, 2 cm).

Sentral tilgang (metode «Notch»): tilgang til akutt (supraclavicular tilgang, kun utføres av erfarne leger). Nåling 1 cm over sternoclavicular felles, som ligner palpasjon spor (på engelsk - «hakk»); Nålen er avansert i en vinkel på 45? medial og caudal retning og i en dybde på ca 3-4 cm punktering uten navn. Subclavian venen

Etter at punktering av huden (i medioklavikularlinje 1-2 cm kaudalt for krage) før nålen subkutant i den kraniale og medial retning til den øvre kant av sternoclavicular felles, opp til kontakt med kragebenet. Holde kontakt med benet, passere bak kravebenet i en gitt retning og først punktert blodåre i en dybde på 5-7 cm. Femoral Wien

Tilgang til nødsituasjoner eller når det er behov for høy lumen tilgang for hemofiltrering (Sheldons kateter). Punksjon utføres under inguinal ligamentet med en litt tilbaketrukket og rotert utad lår. Wien ligger 1 cm medial til den velpakkede lårbenet. ! Sentrale tilganger

• Kranial tilgang til den indre jugularvenen brukes til pasienter med forstørret skjoldbruskkjertel.

• Etter at lederen er satt inn, skal huden skives med en skalpell (blad? 2).

• Introducers og tre-lumen katetre er alltid festet til huden med ligaturer.

• Før kontakt med hud og desinfeksjon er katetre og treveisadaptere fylt med 0,9% natriumkloridløsning.

• Juster volumet på pulsignalet på EKG, skjermen er plassert i synsfeltet.

• Når du går gjennom medial saphenøsven, vurderes dybden av kateteret ved hjelp av en guide.

• Posisjon av lårbenen: IVAN (Fra innsiden - Wien - Arteri - Nerve).

2.1.4. Kateterisering av pulmonal arteriepreparasjon

Betingelser: EKG og to trykkmoduler med en passende skjerm, en fungerende elektrisk defibrillator, tilbehør til

Sikre et sterilt felt og sterile klær, en erfaren assistent.

Informert samtykke: Pasienter i et klart sinn bør informeres om alle prosedyrer og få skriftlig samtykke.

En pasient er koblet til en EKG-monitor, et perifer venøst ​​kateter er installert, og lokalbedøvelse utføres.

Foreløpige arrangementer: En steril arbeidsplass, et pulmonal arteriekateter og en introducer, og annet tilbehør, må utarbeides. Lumen i pulmonal arteriekateteret er fylt med 0,9% natriumkloridløsning og dekket med en treveisadapter. Sjekk ballongen. Det distale lumen er koblet til en trykkmålesensor i lungearterien. Sett på en steril beskyttelsesdeksel.

Desinfiser punkteringsstedet og dekk det med sterilt materiale.

Ventilasjon: Ikke-intuberte pasienter kan gi innånding fuktet.2.

Legge: Trendelenburg posisjon (omsorg bør tas i tilfelle hjertesvikt).

Fig. 2-12. Swan-Ganz kateter, kilekurve [A300-157].

Tilgangene ligner installasjonen av CEC i henhold til Seldinger-metoden (se 2.1.3). Når du går gjennom den mediale saphenøse venen, er venstre side foretrukket. 5F- eller 7F-innføreren tilsvarer 5F- eller 7F-kateteret. Med en skalpell gjør du et lite hudinnsnitt; Etter innføringen av dirigenten blir en introducer passert gjennom den (det er fare for perforering!). Etter fjerning av dilatatoren slippes luft ut fra sideknene (det er fare for blødning og luftemboli!).

Et pulmonal arteriekateter settes inn i introduksjonskappen ca. 20 cm og avansert under kontroll av trykkkurven. I høyre atrium fylles en ballong med 1 ml luft og et kateter med en blodstrøm blir introdusert i lungearterien. Kileposisjonen kan detekteres ved å endre kurven; Etter å ha blusset ballongen, kan du se trykkkurven til lungearterien.

! Med innføring av et kateter inn i høyre ventrikel, er ventrikulære ekstrasystoler eller ventrikulær takykardi mulig - det er nødvendig å trekke kateteret bakover når ballongen er ulåst. Du kan angi lidokain (1 mg / kg) eller bruke en defibrillator. Hvis etter passering av 60-70 cm i den indre jugularvenen, er stillingen fortsatt ikke nådd, på grunn av faren for å binde kateteret inn i knuten, bør du prøve å kateterisere igjen. Når riktig posisjon er nådd, fikser du kateteret til lungearterien, slik at det under sterile forhold er mulig å endre posisjonen (steril hette). Spontan endring av posisjon er mulig med endringer i hemodynamikk eller pasientens kroppsposisjon. Utfør en kontrollrøntgen. Koble den proksimale klaring for å overvåke CVP.

Fig. 2-13. Kurven til venetrykk [A300-157].

• Kontinuerlig overvåking av trykkkurven i lungearterien for å hindre lungeinfarkt ved kileposisjon.

• Permanent EKG-overvåking for å oppdage rytmeforstyrrelser (ofte forbundet med puste).

• Identifisering av lokale eller systemiske tegn på infeksjon. Pulmonal arteriekateteret fjernes senest 5 dager senere.

• Supraventricular og ventrikulære arytmier.

• Cylinderbrudd: med en liten mengde luft uten konsekvenser, hvis det ikke er noen høyre venstre shunt. I nærvær av høyre-venstre shunt fyll cylinderen med karbondioksid!

• Lungeinfarkt i blodtilførselen til lungearterien.

• Skipsbrudd ved oppblåsning av ballongen med mer enn 1-1,5 ml (det kliniske tegn er hemoptyse).

• Endokardiumets nederlag, hjerteventiler er mulig på kort tid, så fjern kateteret så snart som mulig.

• Formasjon av kateternoder.

• Tilfeldig fiksering av atrielligaturen etter hjertekirurgi.

2.1.5. Pacemakere (midlertidig, perioperativ)

• Farmakoterapi-resistent bradykardi mindre enn 40 per minutt. I første omgang administreres 0,5-1,5 mg atropin intravenøst, deretter 100-200 μg ortsiprenalin? iv.

Fig. 2-14. Pacemaker [А300-157].

• Atrioventrikulær blokk III.

• Blokkering av begge bena i bunten av hans + AV 1 grad blokkade, spesielt med planlagt introduksjon av lokalbedøvelse (epidural anestesi, nerve plexus blokade, medium og høy spinalbedøvelse).

! Indikasjoner utvides hvis det er vanskelig å få tilgang til inngangspunkter for ledningen EX under operasjonen. Intrakardiell stimulering Installasjon EX

EX sonden er avansert gjennom en vene ved hjelp av 5F Introducer (medial saphenous, jugular, subclavian, navnløs vene, se 2.1.4) under EKG-kontroll og muligens fluoroskopi. For ventrikulær stimulering, plasser enden av sonden nederst på høyre ventrikel, trykk den litt mot veggen (se 2.14), for atriell stimulering, i øre til høyre atrium. Elektrodene er koblet til en pulsgenerator (distal til negativ, proksimal til positiv).

Angi ønsket hjertefrekvens (HR): Ved profylaktisk implantasjon - litt lavere enn den naturlige frekvensen, ca. 20 per minutt. Med uavhengige hjerteslag er en "sensitivitetsgrense" først definert. For å gjøre dette reduserer du følsomheten langsomt (optimalt hvis dine egne kutt blir gjenkjent på mindre enn 2 mV). Deretter justerer du pacemakeren for å "etterspørge" (dvs. myokardiske egne sammentrekninger undertrykker pacemakerens impulser); pulsstyrken økes sakte, fra null til pacemakerpulsene reflekteres på EKG (kutane EKGelektroder) [EX-pulser ("pigger") med et mønster av blokkering av venstre gren av His-bunten; Den optimale "rytmeskifterendringsterskelen" er mindre enn 1,5 mA]. Hvis resultatene ikke er tilfredsstillende, endrer du posisjonen til pacemakerelektroder. Øk spenningen på pacemakerpulser 3-5 ganger for å sikre pålitelig stimulering. I en kritisk situasjon kan strømmen nå 10-15 mA. Juster ønsket hjertefrekvens, for eksempel 70-80 per minutt.

Fest pacemakertråden. Bryst røntgen utføres. Transtorakisk (ekstern) stimulering

I bradykardi eller asystol er det ingen mulighet for intrakardiell stimulering.

Rask installasjon hvis unormal oppførsel oppstår.

- rød (+) tilbake på venstre side av brystet (mellom scapula og thoracic ryggrad);

- svart mellom brystbenet og venstre nippel;

- Hvis dette ikke er mulig, bruk front-frontelektroder.

Fig. 2-15. Ekstern transthoracic pacing i nødstilfelle [A300-157].

• Stick EKG-elektroder og bytt EKG-maskinen til synkroniseringsmodus.

• Juster frekvensen til EX.

• Med bradykardi er tegn på synkronisering synlig, og med asystol er ikke synlig. Gradvis øke strømstyrken til en elektrisk respons på stimulering vises på EKG (vanligvis ved 120-200 mA).

! Det er nødvendig å overvåke pasientens tilstand visuelt. ! Elektroder brukes ikke lenger enn 24 timer.

! I asystol utføres alle hendelser av kardiopulmonal gjenopplivning.

! Ved uforsiktig bruk av pacemakerelektroder er det en reell risiko for hudforbrenning. Advarsel!

• Ved bruk av EKS mulig atrieflimmer og ventrikler.

• Med ekstern stimulering - hudirritasjon.

• Ved intrakardiell stimulering er tromboflebitt, myokardperforering, dannelse av sondnoder, dislokasjon av elektroder og stimulering av membranen mulig.

Betegnelse av pacemakerens operasjonsmodi Koden består av fem bokstaver, for eksempel DDDRO.

• 1-3: bradykardie-arrestasjonsfunksjon (for eksempel DDD).

• 4: Programmerbarhet (R).

• 5: Takykardi cupping funksjon (O).

Ofte er bare de tre første bokstavene angitt (for eksempel VVI).

Tabell 2-6. Betegnelse av pacemaker moduser

På grunn av mangfoldet av programmer, er det kun klinisk viktige regimer gitt her.

Permanent, usynkronisert eller asynkron modus (VOO):

EX-setter den konstante frekvensen av sammentrekninger. Nødmodus utløses når en magnet plasseres på det projiserte området av en permanent intern pacemaker; Når du bruker en ekstern pacemaker, still følsomheten til "minimum" (helt mot klokken). Forsiktig: Fenomenet med å påføre R på T bør unngås på grunn av muligheten for ventrikulær fibrillering.

"Demand" eller synkronisert modus (VVI): ventrikulær stimulering, som undertrykkes med myokardiums sammentrekning (R-bølge); fast hjertefrekvens (60-70 per minutt). Enkel og pålitelig modus, i fravær av atriell stimulering, reduseres hjerteutgang og blodtrykk med 20%.

Atrioventrikulær (AV) eller sekvensiell stimulering

• MVA-modus: med vanlige atrielle sammentrekninger og mangel på tilstrekkelig ventrikulær sammentrekning (for eksempel under AV-blokkering, III-grad); impulsen blir matet til ventrikkelen etter en stivt fast tidsperiode (ca. 120 ms).

• VAI-modus: atrieflimmer, ventrikulær stimulering undertrykkes av atriens bevegelse og har en hard frekvens.

• For å hindre tilbaketaks takykardi forårsaket av en plutselig økning i frekvensen av atrielle sammentrekninger (for eksempel med supraventrikulær takykardi), kan du justere brytningstiden (400 ms ca. 150 per minutt, 500 ms ca. 120 per minutt).

• DVI-modus: Med komplett asystol (for eksempel etter komplekse inngrep på hjerteventilene eller i det høyre atriumområdet), er stimulering av en gitt frekvens (for eksempel 90 per minutt) gitt bare til atria, og etter en tid (120-150 ms) på ventrikkene.

Pacemakere med frekvenstilpasning: lar deg endre hjertefrekvensen under treningen. I denne modusen registreres muskulær aktivitet og akselerasjon av bevegelser med piezoelektriske sensorer, eller en endring i minuttrespirasjonsvolumet (MOU) bestemmes av endringen i brystets elektriske motstand. Risikoen for artefaktakykardi er mindre ved samtidig bruk av begge metoder.

! Anestesi funksjoner ved bruk av pacemakere med frekvenstilpasning

Essensen av problemet: sensorene som styrer tilpasningen av hjertefrekvensen, kan bli "lurt" av intraoperative stimuli (kirurgiske inngrep eller mekanisk ventilasjon) og forårsake takykardi.

Behandling: Det er nødvendig å stoppe overdreven irritasjon (for eksempel bytte til manuell mekanisk ventilasjon); asynkron modus bør kun brukes i en nødssituasjon, siden fenomenet å påføre en R-bølge på T kan forekomme.

Kjenne tilstedeværelsen av en EX med frekvenstilpasning (femte bokstaven "R").

Om nødvendig, bytt til synkron modus med en gitt frekvens (for eksempel VVI). Preoperativ styring av pasienter med pacemaker

! Det er viktig å klargjøre følgende spørsmål:

• EX-plassering: ekstern (epikardial eller transvenøs), intern (implanterbar EX);

• pacemakeraktivitet: EKG-overvåking, aktivitet gjenkjennes av en puls, etterfulgt av et P-bølge- eller blokkeringsmønster;

• hemodynamisk stabilitet: pulsoksymetri, auskultasjon, perifer pulspalpasjon.

Hvis det er en intern permanent ECS eller en automatisk implanterbar cardioverter-defibrillator, bør du:

• Kontroller pacemakerpasset: Kontroll i løpet av det siste året (om nødvendig, kontroll under planlagte inngrep);

• finne ut grunnen til å installere en pacemaker;

• vurdere hjertets konduktivitet som helhet;

• få data om de siste episodene til defibrillatoren;

• bestemme eksistensen av hjerterytme. Stimuleringsmodus:

• Hvis frekvenstilpasning er tilstede, omprogrammer til VVI-modus;

• deaktiver defibrillering. Vurder muligheten for interferens.

Overvåk EKG med visning av hjerterytme. Rådfør deg med kardiologen om nødvendig.

Tiltak i nærvær av en ekstern transvensøs eller epikardial pacemaker

De kontrollerer enhetsinnstillingene: bare når man overvåker hemodynamikk og i et godt utstyrt rom (wake-up room, intensivavdeling, kardiologisk laboratorium).

Er det en uavhengig hjerterytme? Pålitelig informasjon kan kun oppnås etter en kort avslutning av enheten. Alternativet er å redusere frekvensen til pacemakeren til 30 per minutt: hvis i dette tilfellet ikke manifesterer sin egen hjerterytme, er det en absolutt avhengighet av hjerterytmeføreren.

Er pacemakerens følsomhet og aktivitet riktig?

Det er nødvendig å intervjue personell om nedsatt funksjon av pacemakeren (for eksempel under pasientbevegelse, dårlig kontakt av ledningen) og å ha en ekstra pacemaker klar. Under operasjonen

• Overvåk elektrisk aktivitet (EKG-monitor og perifer blodstrøm ved bruk av pulsoksymetri).

• Overvåk hjertefrekvens: aktiver EX-modusen eller aktiver gjenkjenning av EX-pulser i EKG-monitorprogrammet.

• Når du transporterer eller overfører en pasient med en utendørs EX-montert, må du kontrollere elektrodens og instrumentets stabile posisjon.

• Emergency styling bør være tilgjengelig.

• Defibrillatoren (hvis nødvendig + ekstern EKS) må være i umiddelbar nærhet (preoperativ). Gi tilgang til elektrodene og apparatet. Du kan, bare i tilfelle, pre-stick hudelektroder

• Overvåk monopolar operasjonselektroder. Uregelmessigheter oppdages så snart som mulig og rapporteres til kirurgen.

• Forhandle introduksjonen av lokalbedøvelse (muligens med tillegg av epinefrin, for eksempel i ENT-kirurgi).

I tilfelle diatermi og programmerbar EKS, kontrolleres funksjonene og stimuleringsmodusen; må kanskje omprogrammeres. Defibrillasjonsfunksjonen må aktiveres umiddelbart, selv under pasientens observasjonsperiode.

! Overfør EX til asynkron modus (etter å ha brukt en magnet EX, sett en fast frekvens) er bare nødvendig i en nødsituasjon. ! MR i pasienter med EX-er umulig. ! Programmerbar EKS etter inngrep med

diatermi (elektrokoagulasjon, elektrokjemi) er underlagt verifikasjon. ! I tilfelle problemer med ECS, er den elektriske defibrillatoren og (hvis mulig) transthoracic ECS klar.

Forstyrrelser i pacemakeren

Diatermi: programmet kan føre til endringer i funksjonen og innstillingene til den tidligere:

• Bipolar modus: Effekten av elektrisk strøm er begrenset til operasjonsfeltet; brudd er nesten umulig;

• Monopolar modus: Den nøytrale elektroden bør plasseres så langt som mulig fra ECS.

Plasseringen av elektroden direkte på toppen av EKS bør unngås, da de induserte strømmer kan føre til ventrikulær fibrillering, myokardskader eller unormaliteter i driften av EKS.

Ekstrakorporeal ultralyd litotripsy skaper bølger av vekslende trykk og kan utløse hjerterytmeforstyrrelser. I dette tilfellet er det nødvendig å bruke defibrillasjonen utløst av EKG-data og ta hensyn til forstyrrelsen.

Perifere nerve stimulator, relaxometri arbeid i bipolar modus og generere svake strømmer (?. Elektrofibrillering når du kjører EX

• Problemets essens: En sterk strøm som kan forårsake vevsbrann, utføres via kabelen (utvendig, på epikardiet) eller implanterte prober - variasjoner i følsomhet og spenningsgrense kan oppstå, funksjonen kan slås av.

• Mulige tiltak: Defibrillatorens strømmen skal ikke gå gjennom kabelen og eksplosjonen selv, men hvis det er mulig, fungere i avstand fra dem og i en vinkel på 90?. Etter elektrofibrillering eller elektrokardioversion er det nødvendig å sjekke funksjonene.

Elektroterapi systemer for ondartede hjerterytmeforstyrrelser

Synonymer: automatisk implanterbar cardioverter defibrillator; implanterbar EX, cardioverter og defibrillator.

! Anestesi funksjoner i nærvær av en automatisk implanterbar cardioverter-defibrillator

For å vurdere risikoen for operasjonen er det nødvendig å samle pasientens nøyaktige kardiologiske historie: arten av hjerterytmeforstyrrelsen, årsaken og muligens ytterligere medisinske effekter, samt omstendighetene der defibrillering oppstår.

Tabell 2-7. Betegnelse av cardioverter-defibrillatormodus

Det er mulig å deaktivere den automatiske defibrillasjonsfunksjonen bare når pasienten allerede er koblet til EKG-monitoren, og elektrofibrillatoren og transthoracic ECS er klare til bruk. Nødvendig tilgjengelighet av standardutstyr for nødsituasjoner.

Deaktivering av defibrillatoren skal utføres umiddelbart før operasjonen, mens ytterligere kontroll er mulig (konsultere kardiologen, ta opp defibrillatorens nummer i protokollen).

Kardiologen kontrollerer og reagerer umiddelbart ECS.

2.1.6. Nasogastriske indikasjoner Indikasjoner og mål

Gastrisk tømming: full mage, forebygging av aspirasjon, laparotomi, retroperitoneale inngrep, pasientens stilling som ligger på magen.

I den postoperative perioden: til behandling (mat, vask), til diagnose, med langvarig mekanisk ventilasjon.

• Blodkoagulasjonsforstyrrelse: Strenge indikasjoner og innføring av sonden under visuell kontroll er nødvendige.

• Traumatisk hjerneskade (TBI): Sonden er kun installert etter diagnose under dyp anestesi, muligens gjennom munnen.

• Skade på kjeve og ansiktsdel av skallen: sonden setter inn og fester den maksillofacial kirurg.

• Spiserørets anomalier: En sonde settes inn og festes av en pediatrisk kirurg.

• Tumorer og abnormiteter i strupehodet og strupehodet: sonden settes inn og festes av kirurgen under operasjonen.

PVC-prober (polyvinylklorid): enkelt og dobbelt lumen, sett i maksimalt 5-7 dager på grunn av muligheten for sårdannelse.

Polyuretan: myke prober for langvarig terapi; Obligatorisk overvåking av sondens stilling og hudinspeksjon er obligatorisk.

Silikon: myke prober til mat, brukt til barn eller ved montering av sonden i tynntarmen; bruksvarighet 3-4 uker

med regelmessig overvåking av stillingen og undersøkelsen av huden. Ved injeksjon av væske under høyt trykk er det fare for at sonden brytes.

! Motstand mot introduksjonen av proben - et tegn på fare for perforering av spiserøret, et forsøk bør gjøres for å eliminere bøyning ved å rotere sonden eller å vippe pasientens hode.

! Ved lange intubirovanngh pasienter og pasienter med et trakeotomi rør silikon bør være hver 10. dag vekselvis er installert i en retning og deretter i den andre neseboret.

! For å motta en magesaftprobe, er det bedre å legge pasienten på venstre side.

! Med et uttalt tap av magesaft, er det nødvendig å kompensere for elektrolyttbalanse: for hver liter magesaft - 10 mekv K +, 40-100 mekv Na +, 70-120 mekv Cl -.

! Det er mulig å bruke tynne prober for parenteral ernæring bare under radiologisk kontroll av sondeposisjonen.

! Ved langvarig bruk av sonden er det fare for refluksøsofagitt. Det er nødvendig å hindre blokkere H2-reseptorer. trening

Utstyr: gastrisk rør, gel og spray lidokain, 20 ml sprøyte, sekretjonsbeholder, stetoskop, Magil tang, laryngoskop, anticholinerge (0,5 mg atropin dialed), antiemetisk, f.eks. 10 mg metoklopramid, perifert venøst ​​kateter.

• Det første merket er plassert på 45 cm (I), de neste er skilt fra hverandre med 10 cm (55 cm = II, etc.);

• Vanligvis blir en voksen pasient sonde introdusert ved 60 cm (mellom merkene II og III).

! Små barn og spedbarn prøver først på magerøret: Fra xiphoid-prosessen tilbringer bak øret og deretter til nesespissen.

Tabell 2-8. Anbefalte gastrisk rørstørrelser

Lite og spedbarn

aspirasjon og oppblåsthet

overstretching og postoperativ svikt av anastomosen

postoperativ oppkast: for mage tømming etter hode kirurgi

I en intubert pasient på en ventilator

Den gastriske sonden blir introdusert i det nedre choana. Når sonden hviler på baksiden av halsen, anbefales det å trekke lederen litt mot deg. Med videre fremskritt sitter sonden ofte fast i halsområdet eller kommer inn i luftrøret (luftbevegelsen høres, synkron med pasientens pust). Vri sonden 180? lar deg eliminere den resulterende krumning, hvoretter magerøret glir langs baksiden av halsen i spiserøret.

! Hjælpe teknikker: vippe pasientens hode; Sonden settes inn ved hjelp av et laryngoskop og Magils tvinge (en vakuumsuger og atropin må holdes klar).

Bevisst pasient: Forklar prosessen. I sittestilling setter en lidokain-smurt sonde inn i neseborene, og med aktive svelgerbevegelser av pasienten blir sonden ført inn i spiserøret. Du kan be patienten å drikke te eller vann i små sip.

Sondeposisjonskontroll: Magesaft aspirasjon, luftinufflation med auskultasjon, radiologisk og endoskopisk kontroll, kirurgisk kirurgisk kontroll. Komplikasjoner og deres behandling

Blødning ved skade på slimhinnen: Blødningsintensiteten er undervurdert under utstrømning av blod til mage. Aktiviteter: Stopp blødningen gjennom kompresjon (tamponade). Hvis det ikke er noe resultat, ta kontakt med en otorhinolaryngolog, kontroller blodproppene.

Fig. 2-16. Innføring av en magesonde [A300-157].

Sonden går inn i luftrøret: Hvis pasienten er bevisst, er det hostende angrep, intuberte pasienter mottar en luftstrøm som er synkron med pust, trykk i kretsendringene og MOU faller, luft kommer inn i sekresjonsbeholderen, lukten av innåndingsbedøvelse er følt. Handlinger: Du bør fjerne den feilmonterte sonden og prøve igjen.

Nasopharyngeal slippe. Handlinger: Fjern den feilmonterte sonden og gjenta introduksjonen.

Sonden trenger inn i slimhinnen (tunneling): sonden kan bevege seg i forskjellige retninger (spiserør, strupehodet, hodeskallet). Reperforering er også mulig ved retur av sonden til det sanne lumen. Det er en mulighet for alvorlig blødning, spesielt hos gravide kvinner. Handlinger: Fjern sonden og stopp blødningen, kontroller sondenes posisjon.

2.1.7. Blærekateterisering Transuretral kateter

Akutt urinretensjon ved tømming av lidelser på grunn av økt sympatisk spenning, ved behandling av neuroleptiske etter spinalanestesi.

Virkemåte: Parasympatomimetisk virkning - Excitering av glatte muskler i tarm og blære.

Bivirkninger: bradykardi, lavere blodtrykk, svette, kvalme, oppkast.

Kontraindikasjoner: myokardinfarkt, AV-blokkering, kardiogent sjokk, magesår, bronkial astma.

Installere et urinekateter i lang tid: En operasjon som varer mer enn 4 timer, behovet for å opprettholde væskebalanse, overvåking av nyrefunksjon, intensiv behandling i postoperativ periode, nødsituasjoner med passende indikasjoner (dekompensert hjertesvikt, polytrauma).

Absolutt: uretritt, prostatitt, epididymitt, urinrøret i urinveien, urinrøret. Relativ: urethral stenose.

! For å unngå parafimose er det avgjørende at forhuden erstattes.

! I skadede pasienter utfører en kirurg eller urolog en kateterisering av blæren. utstyr

Kateter (14, 16 eller 18Ch), sterilt kateterisasjonssett med 1-2 nyretape, urinal, 6 tuffers, hansker, oljeklutplater, hulark, sterile rør, desinfeksjonsmiddel, sprøyte med lidokain (for overflatebedøvelse) og vaselinolje.

• Teknikk! Transuretral kateterisering hos menn Pasienten ligger på ryggen.

• Den er dekket av et ark slik at den utvendige åpningen av urinrøret er synlig, og de ytre kjønnsorganene desinfiseres (uten sterile hansker).

• Hold penis med en steril hansket hånd, fjern forhuden og utvide urethralåpningen; Pennens hode og den utvendige åpningen av urinrøret desinfiseres tre ganger med en vattpinne.

• Utfør overflateanestesi i urinrøret med lidokaingel.

• Med venstre hånd, ta kateteret ved den distale enden, og med høyre hånd, bruk sterile tang for å fange den på en avstand på ≈ 5 cm fra den proksimale enden.

• Klem kateterets distale ende mellom småfingeren og ringfingeren til høyre.

• Løft penis opp med venstre hånd og bruk et tau for å skyve kateteret ca 15 cm i urinrøret. Hvis motstanden blir følt, senkes medlemmet, samtidig som den strekker seg litt, og beveger kateteret innover til begynnelsen av urinstrømmen; Bruk om nødvendig et mindre kateter.

• Hvis urinen kommer inn, flytt kateteret dypt ned til enden, fyll deretter ballongen med 5 eller 10 ml destillert vann (hvis mulig, bruk ikke 0,9% natriumkloridløsning slik at ventilene ikke ødelegger!). Dra forsiktig katetern tilbake til det oppstår spenstig motstand.

! Det er nødvendig å returnere forhuden til stedet (fare for parafimose).

! Pleie: Rengjør og desinfiser hovedet på penis og kateteret daglig. Utskifting av kateteret gjøres minst en gang hver 2-3 uker (katetre laget av silastisk - hver 3. måned). ! Transuretral kateterisering hos kvinner

• Pasienten ligger på ryggen, hælene sammen, knes fra hverandre.

• Dekk det på en slik måte at du får tilgang til åpningen av urinrøret.

• Først blir kjønnslittet desinfisert (fra pubis til perineum), deretter med venstre hånd (i sterile hansker) separeres labia majora og labia majora desinfiseres tre ganger. Desinfiser åpningen av urineren. Den siste tupferen er satt inn i skjeden. Desinfeksjonsmiddeloppløsningene holdes med pinsett og brukes kun én gang.

• Ta en annen tau, sett kateteret i urinrøret og skyv det inn i blæren. Under langvarig kateterisering fylles en ballong med 5 eller 10 ml destillert vann, og kateteret trekkes forsiktig mot seg selv til det oppstår fjærmotstand.

• Fjern tupfer fra vaginalåpningen. Suprapulse Bladder Catheter

Identifiserer indikasjonene og installerer kateter urologen.

Kontraindikasjoner: foreslått eller diagnostisert blæresvulst, koagulasjonsforstyrrelse, foregående abdominal kirurgi.

Komplikasjoner: blødning, betennelse, tarmskader eller vev, peritonitt.

! Det transuretrale kateteret bør foretrekkes over suprapubikken med signifikant fedme med et tykt lag av fettvev, med en stor inngangsbråhet, blodproppssykdommer, kolostomi og intervensjon på poliklinisk basis.

! Mangelen på et transuretralt kateter i sammenligning med suprapubic er traumatisering (mikroabsedisering) av urinrøret med den etterfølgende dannelsen av en stricture. Sannsynligheten for infeksjon i begge metodene er den samme.

2.2. Mask ventilasjon

Verica von Pidoll

2.2.1. Hovedbestemmelser

Leverer luft-, oksygen- og / eller anestetiske gassblandinger gjennom en ansiktsmaske til en selvpustende pasient eller som en hjelpeventil eller kontrollert ventilator til en pasient med utilstrekkelig uavhengig pust eller med fullstendig fravær. Typer masker

Det finnes masker av forskjellige modeller og størrelser (for eksempel Ambu 1-6, Ruesch 1-3, Draeger 1-4).

Typene masker er forskjellige i farge, materiale (for eksempel gummi, silikon) og grad av gjennomsiktighet (de tillater kontroll over pusten, visuelt observerer utåndet luft mettet med vanndamp). Forsiktig: Disse forskjellene bestemmer pasientens komfort (for eksempel den ubehagelige lukten av gummi), men påvirker ikke suksessen til maskeventilasjon.

Alle masker er utstyrt med en innvendig kjeglestørrelse på 22 mm for å koble pusteposen eller "tee" -bedøvelsessystemet.

Mask "Rendell-Baker": Et mykt produkt med fortykkelse langs kanten, ved siden av barnets ansikt.

Andre masker: Har en oppblåsbar fortykkelse langs kanten, derfor er det mulig å montere på ansiktet til en bestemt pasient. Død plassøkning

Den funksjonelle døde plassen til pasienten øker i henhold til volumet av maskens døde plass (avhengig av modellen, omtrent 15-35 ml). Dette er ikke så viktig for eldre barn og voksne, men det er viktig for premature babyer, nyfødte, spedbarn og småbarn (se 10.3.3). For disse pasientene bør "Rendell-Baker" -masker med en størrelse på 0-3 med et minimum dødrom (2-15 ml) foretrekkes.

Verica von Pidoll

2.2.2. Indikasjoner og kontraindikasjoner

• Innføring i anestesi før tracheal intubasjon (se 6.4).

• Apparatmaskebedøvelse (se 6.3).

• Som et supplement til utilstrekkelig lokalbedøvelse.

• Tilførsel av oksygenrik blanding (02/ N2O) eller assistert ventilasjon hos pasienter med analgesi og sedasjon (intravenøs anestesi, se 6.1, ataralgesi, se 6.1.4).

• Nødsituasjoner med akutt respiratorisk svikt eller åndedrettsstanse (for gjenopplivning se 8.2.1).

• Foreslått teknisk ugjennomtrengelighet av ventilasjon gjennom en maske (misdannelser, sykdommer, skader): Det bør forsøkes å utføre intubasjon under kontroll av et fibrobronchoskop i stedet for å puste gjennom en maske (se 6.4.1).

• Pasienter med full mage: For eksempel i tarmobstruksjon, inntak av mat før operasjonen.

Pasienter som er tildelt gruppen av pasienter med full mage: for eksempel kvinner i andre halvdel av svangerskapet; under fødsel (se 15.2.1).

! Kliniske situasjoner der mekanisk ventilasjon eller anestesi gjennom en maske skal utføres i strid med kontraindikasjoner: vanskelig intubasjon ved tarmobstruksjon, nødoperasjon ved vanskelig eller umulig intubasjon.

I alle beredskapssituasjoner ledsaget av hypoksi eller mangel på spontan pust, i henhold til vitale indikasjoner, bør du umiddelbart gå til ventilatoren gjennom en maske, ved hjelp av en pustepose eller ventilator; i mangel av nødvendig utstyr - utfør kunstig åndedrett i henhold til metoden til munn til munn eller munn til nese.

Verica von Pidoll

2.2.3. Teknikken for ventilasjon gjennom masken

Ikke bare ved planlagt anestesi, men også i nødssituasjon er tilstrekkelig ventilasjon av lungene gjennom en maske (ved hjelp av en pustepose eller ventilator) den første oksygeneringsmetoden som er viktig for pasienten. Derfor må hver lege utvikle ferdighetsøvelser og regelmessig praksis.

Valget av maskenes størrelse: Et omtrentlig estimat (for eksempel kvinnestørrelse 2, hannestørrelse 3) er veldig grovt. Masken med dens fortykkelse langs kanten skal fange nesen, begge hjørner av munnen og underkjeven mellom haken og underleppen.

! Den glatte overflaten på operasjonstabellen uten pute er ubehagelig for de fleste pasienter, og tilstrekkelig pusting gjennom masken er ofte vanskelig. I denne posisjonen forbedrer den enkle plasseringen av Jackson (slippe av hodet i atlantocicle joint) vanligvis ikke kvaliteten på ventilatoren. Jacksons forbedrede posisjon (fig. 2-17): Dette settet passer best til intubasjon. Samtidig hviler hodet på en hard pute med en tykkelse på 7-10 cm (et brettet ark, en intubasjonspute osv., Ringer og U-formede puter er ikke egnet), nakken er bøyd, hodet er ubent ved atlant-bakre ledd (ikke opprør).

Opptak Esmarch: Grep med begge hender pasientens nedre kjeve (ubevisst) fra det mentale fremspringet til kjevehjørnet og åpne munnen din; Samtidig trekker du forsiktig underkjeven, bringer den inn i avkommetilstand og fest den i denne posisjonen med III-V-fingre i venstre hånd (langfinger som holder haken fremspring, liten finger - vinkelen på underkjeven). Dermed åpner luftveiene maksimalt og gir minimal motstand mot både uavhengig puste og assistert / kontrollert mekanisk ventilasjon.

• Med en høyre håndmaske, sett på nesen, deretter beveg deg ned i ansiktet (med riktig størrelse, nesen og munnen er helt dekket). Før du legger på masken, med pekefingeren på venstre hånd, senker du pasientens underside; Fortykning av masken under endelig fiksering holder munnen litt åpen.

• Tipsen på tommelen og pekefingeren på venstre hånd (C-formet grep) holder litt på masken. (Vær oppmerksom: ikke trykk mot pasientens ansikt!) III-V fingre som om å trekke underkjeven i retning av masken, mens jeg og II fingrene

Fig. 2-19. Den riktige posisjonen til den S-formede kanalen [A300-157].

tsy bare hold henne litt; tetning skjer på bekostning av regional fortykkelse. ! Altfor ofte skyldes feil på grunn av uerfarenhet og / eller ufullkommen besittelse av teknikken påvirkningen av ytre omstendigheter eller pasientens oppførsel. Modifikasjoner S-tube (Guedel)

Indikasjoner: Med riktig valgt størrelse (000, 00, 0, 1-4, ut fra størrelsen for for tidlig babyer) tillater ikke luftkanalen tungen, roten av tungen eller munnvevet i munnen for å blokkere luftstrømmen gjennom munnhulen og strupehodet.

Teknikk: Du kan bare gå inn i pasienten i en tilstand av anestesi - ellers er det fare for oppkast. Luftkanalen blir introdusert i munnen ved den konkave siden, kranialt rettet; etter å ha dreiet kanalen 180? skyv den lenger ned i halsen. Enden av kanalen skal ligge ca. 1 cm proksimal til epiglottis.

Nasofaryngeal tube (Wendl)

Indikasjoner: Utfører de samme funksjonene som den S-formede kanalen. Godt tolerert av pasienter og i stadium av mindre dyp anestesi. Eldre modeller, utstyrt med en gummivask for å passe og overlegen lengde på nesepassene, er mindre komfortable når du puster gjennom en maske.

Innledning: administrert gjennom den nedre nesepassasjen (skråt vridd til neseseptumet). Enden av røret bør ligge bak tungen i den myke ganen, og når ikke epiglottis. ! Hos pasienter uten tenner overlapper tungen og den hengende underleppen strupehinnen, til tross for mottak av Esmarch, og mykets myke vev presses til side av masken til svelget. I for tidlig spedbarn, spedbarn og små barn er tungen relativt stor og kan lett lukke svelget.

Med fedme på grunn av massive myke vev i ansiktet, en stor tung og en "bullish" nakke, tillater Esmarch inntak ikke pasienten å være optimal plassert i en forbedret posisjon av Jackson.

Barn yngre enn 3 år gamle hodet lagt flatt på overflaten (kan festes med en ring), underkjeven i avkommet er ikke overført; Munnen i normal stilling er litt åpen og holder åpen ved hjelp av en overliggende maske. Bruken av en S-formet luftkanal er mulig, men spontan pust eller mekanisk ventilasjon med åpen munn og uten maske er lettere.

Når en pasient har skjegg, med overvekt eller mangel på tenner, oppnås ofte hermetisk forseglet maske og opprettholder den øvre luftveiene, bare ved å holde masken med begge hender. Handlingene i høyre hånd skal speile handlinger av venstre hånd; Det anbefales også for langvarig anestesi gjennom en maske mot bakgrunnen av spontan pust (se 6.3). I mangel av spontan pust skal en assistent ta seg av mekanisk ventilasjon.

! Når det er misdannelser av ansikts kraniet, er sykdommer i myke vev i ansiktet, skader eller tilstander etter kirurgiske inngrep i ventilatorens maksillofaciale område gjennom en maske, noen ganger umulig.

Med riktig posisjon av masken er luftveiene åpne, spontan pusting er ikke vanskelig; I mangel av uavhengig respirasjon utføres mekanisk ventilasjon enkelt og uten motstand. Hvis dette ikke er tilfelle (for eksempel, et hinder oppstod langs luftveiene, masken er ikke tett festet), masken justeres; Gjenta kanskje alle ovennevnte teknikker og deres modifikasjoner. En erfaren lege kan bestemme suksessen til hendelsen i henhold til helhetsinntrykket av det kliniske bildet (spontan pust uten hyperventilasjon og spenning, ensartede respiratoriske bevegelser i epigastrium med overvekt av diafragmatisk pust, ribbeinpusting er knapt merkbar).

! Permanent pustepose fylling (O2-Push) er tidkrevende og sikrer ikke suksess. Spesielt ved lengre maskebedøvelse (se 6.3), kan det gjentatte ganger være nødvendig å korrigere posisjonen til masken. Selv små endringer i stillingen kan forstyrre luftveien. Maskinvareovervåking

Ventilasjonsovervåking - overvåking av luftveiene.

Pulseoksymetri: En universell metode for overvåking av oksygenering av blodet (se 3.5.8).

Trykk i pustekretsen: med kontrollert IVL-trykk mindre enn 20 cm vann; høyere hastigheter indikerer et brudd på luftveien (korrigering av maskenes stilling), innblåsning av luft i magen er mulig (trykket av "sfinkteren" til cardia er ca. 25 cm vannlinje). Hvis masken ikke passer godt, er ikke trykket i kretsen detektert, pusteposen er tom eller tom. Overvåking av trykk for å oppdage lekkasjer i kretsen begrenser ikke seg selv. Ufullstendig plassering av masken kan gjenkjennes av en "boblende" maske og en tom pustepose.

TIL og MOD: Hvis masken er riktig plassert, er indikatorene tilstrekkelig. For lave priser er i feil posisjon av masken. Det er også mulig hvis den utandede luften, med tanke på tilstrekkelig TO, delvis går inn i det omkringliggende rommet, med en løs passform av masken.

Kapnometri: typisk CO-kurve2 snakker om riktig posisjon av masken. Atypisk, flatt eller helt fraværende CO-kurve2 - Et tegn på en maske feilplassert og / eller utåndet luftlekkasje.

Ventilasjon med pustepose og maske (for eksempel med kardiopulmonal gjenopplivning): Overvåkning av maskinvare er nesten umulig. Det kliniske tegn på tilstrekkelig puste er epigastriumets luftveisbevegelser: den stiger og faller synkront med kunstig ventilasjon (oppmerksomhet: lignende bevegelser er mulige når luft tvinges inn i magen) og i mindre grad brystet. Hudfarge og pulsoksymetri gjør det mulig å evaluere perfusjonen av perifert vev.

! Hvis det ikke er mulig å koble et kapnometer under ventilasjon gjennom masken, kan du skyve luftinntaksslangen under den fortykkede kanten av masken og dermed bestemme de veiledende verdiene for CO2.

Verica von Pidoll

• Hypoksi på grunn av hypoventilasjon ved feil posisjon av masken med begrenset luftvei.

• Belching, hikke, oppkast (under eller etter anestesi) på grunn av å tvinge luft inn i magen, på grunn av utilstrekkelig synkronisering av ens egen pust og assistent ventilasjon av lungene under maskebedøvelse.

• Choking eller oppkast fra en S-formet kanal.

• Lip-hematomer, blødning på grunn av kompresjon mellom leppene mellom tennene eller mellom tennene og luftveien.

• Neseblod fra en nasopharyngeal kanal (ikke riktig størrelse, ingen smøring).

• En eller tosidig dislokasjon av kjeften med tvungen utførelse av mottak av Esmarch (sjelden).

• Komprimerende skade på øyebollene (sjelden).

• Kompresjonsskade på ansiktsnerven (sjeldne).

! Når man strever etter en perfekt handlingsmetode, kan følgende mindre komplikasjoner oppstå: smerte etter anestesi, hevelse i kjevevinklene og / eller submandibulær hevelse fra stikkende fingre. Dette bør nevnes på forhånd, når slike komplikasjoner oppstår, må pasienten ta hensyn til pasienten (forklar situasjonen, bruk kald, salve, etc.).

Verica von Pidoll

2.2.5. Maskeventilasjon: notat

• Det er nødvendig å velge maskenes størrelse individuelt.

• Legg hodet på puten i den forbedrede posisjonen til Jackson, for barn under 3 år - på en flat overflate.

• Utfør mottak av Esmarkh, avkom (unntatt barn under 2-3 år).

• Fest kjevene III-V-fingrene.

• Sett en maske på nesen, ta den ned på ansiktet, produser et C-formet grep med endene på indeksen og tommelen.

• Modifikasjoner: S-formet eller nasopharyngeal luftvei, hold masken med begge hender.

• Problemer er mulige for premature babyer, nyfødte og spedbarn, små barn, pasienter uten tenner, skjeggpasienter og fedme.

• Kontraindikasjoner: misdannelser, sykdommer, skader, pasienter med full mage.

Matthias Eberhardt 2.2.6. Laryngeal mask

Den oppblåsbare ringen ligger rundt inngangen til strupehode og skiller den fra munn, svelg og spiserør. Åndedrettsblandingen gjennom et rør mates gjennom en oppblåsbar ring og går inn i luftveiene. evaluering

• Mindre invasiv metode enn tracheal intubasjon; ingen klager på smerter i halsen og når du svelger, samt heshet etter anestesi.

• Når farynksfunksjonen opprettholdes - pålitelig tilgang til luftveiene. Dette muliggjør ventilasjon av lungene under gjenopplivning og i tilfelle uventede problemer ved intubasjonsprosessen.

• Det er ingen fare for ensidig ventilasjon av lungene (som for eksempel hvis endotrachealrøret er for dypt avansert).

• Den korrekt påførte larynxmasken, i motsetning til ansiktsmasken, er fast fast og behøver ikke holdes med to hender. Dette gir anestesiologen større bevegelsesfrihet.

• Farynx irriterer ikke utslipp fra nesehulen.

• Larynxmasken er godt tolerert også under grunnebedøvelse.

• Ikke behov for muskelavslapping under installasjon (betydelig kostnadsreduksjon!).

• Når du tar ut av anestesi, kan du vente på det mest overfladiske stadiet av anestesi. larynxmaske bør bare fjernes etter fullstendig restaurering av beskyttelsesrefleksene i pasienten. En pasient med en larynxmaske kan overføres til våkningsrommet og overføres der under tilsyn av gjennomsnittlig stab.

• Larynxmasken, sammenlignet med ansiktsbehandling, gir bedre tetthet - en klar reduksjon av eksponeringstiden for innåndingsanestetika, særlig under anestesi hos barn.

• Masken passer bare tett ved et trykk på 25 cm vann. - Med maskinvarebasert ventilasjon kan en økning i topptrykk føre til utslipp av luft i magen. Det er nødvendig å begrense trykket fra anestesiapparatet til 20 cm vannkolonne.

• Beskytter ikke mot aspirasjon av mageinnhold i samme grad som tracheal intubasjon.

• Fare for forskyvning av larynxmasken under operasjonen.

• Høy pris. anvendelsesområde

Hos voksne: anestesi for en rekke operasjoner; primært i urologi, ortopedi, gynekologi, kirurgi, otolaryngologi og tannbehandling (ASA - I-III). I Storbritannia blir de brukt i 64% av all anestesi, inkludert for mer alvorlige inngrep (gastroektomi, hemikolektomi), samt i fødselsstudier under planlagt keisersnitt. Beregnet varighet av intervensjonen skal være 2 timer eller mindre.

Hos barn: Diagnostiske studier under generell anestesi, operasjoner for å eliminere strabismus, spyling av tårekanaler, brokkreparasjon, inngrep i nese og ører.

! Kontraindikasjoner: Manglende tillit om at intervensjonen utføres på tom mage, brystet og lungene har liten overensstemmelse. Teknikk av

Ventilasjon gjennom en maske før innføring av en larynxmaske er ikke hensiktsmessig på grunn av faren for å tvinge luft inn i magen.

Selvpustende pasienter forhåndsforeskrevet innånding av hydratisert O2.

Introduksjon til anestesi: propofol er best (tilstrekkelig undertrykkelse av pharynge reflexer). Advarsel: Når du installerer masken mot innføring av barbiturater eller etomidat? mulig laryngospasme.

Vedlikehold av anestesi: hos voksne og eldre barn, hovedsakelig gjennom total intravenøs anestesi (se 6.1.3): Langvarig administrasjon av propofol (Diprivan *) og periodisk administrasjon av fentanyl i en dose på 0,5-1,0 mg intravenøst ​​mot bakgrunnen av IVL med O-blanding2 og N2O. Korte inngrep (6,5 kg), størrelse 2 (6,5-20 kg), størrelse 2,5 (20-30 kg), størrelse 3 (fra 30 kg til liten voksen størrelse), størrelse 4 (voksen), størrelse 5 (voksen> 90 kg). Oppmerksomhet: Ved grenseverdier kan kroppsvekt være misvisende!

Sette larynxmasken

Fullstendig slipp luft fra oppblåsbare ringen.

Siden av masken som vender mot himmelen er smurt med gel.

Litt løft pasientens hode med venstre hånd (for høyrehåndere!) Og unbend halsen; Assistenten kan litt åpne pasientens munn.

Føreren pekefinger er deflatert laryngeal maske langs den harde ganen er avansert dypt inn i munnhulen.

Ventilasjon gjennom en maske før påføring av en larynxmaske er upraktisk, siden det er fare for å tvinge luft inn i magen; i nærvær av spontan pust er det tilrådelig å bare inhale O2.

Etter å ha gått gjennom vinkelen på bakre faryngealvegg, skyves larynxmasken dypt inntil det oppstår en litt fjærende motstand, noe som tilsvarer riktig posisjon av masken.

Når luftpute oppblåses (10-20 ml, avhengig av størrelse), tar selve masken den riktige stillingen rundt inngangen til halsen. (Vær oppmerksom! Når du tvinger luft inn i masken, ikke hold den med hendene: dette forhindrer riktig posisjonering!)

Forsiktig mekanisk ventilasjon med pustepose; kontroll av maskens stilling: auskultasjon av lungene, observasjon av brystets bevegelser, kapnometri, pulsoksymetri (du kan også høre "gurgling" -støy).

Fig. 2-20. Sette en larynxmaske [А300-157].

Matthias Eberhardt

2.2.7. Oropharyngeal tube med mansjett (Copa)

Kombinerer fordelene ved en larynxmaske med enkelhet og pålitelighet ved bruk av en S-formet kanal; alternativ ventilator, som forlater assistentens hender fri. prinsippet

En modifisering av det S-formede kanalrøret med en høyvolum lavtrykks mansjett som dekker baksiden av svelgen, med en standard 15 mm adapter (fargekodet) for tilkobling til ventilatorsystemet. Innebygd beskyttelse tillater ikke pasienten å bite røret.

Surgerier for pasientens uavhengige pust i gynekologi, urologi, ortopedi, plastikk, vaskulær kirurgi, under kirurgiske inngrep på lemmer, i radiologi og gastroenterologi.

Fig. 2-21. Sora tube [A300-157].

! Copa-røret bør etterlates for kortvarig drift (20 cm vannkolonne).

• Anomalier i luftveiene, maksillofaciale svulster.

• Operasjonell styling med skarp helling av hodet (for eksempel haken presses til brystet) eller endring i pasientens kropps stilling under operasjonen (for eksempel posisjon på side eller underliv).

• Operasjoner ved hjelp av laser eller elektrokirurgiske enheter i umiddelbar nærhet av røret.

• Pediatriske størrelser er ikke tilgjengelig ennå.

• Hos pasienter uten tenner er fiksering vanskelig.

• Beskytter ikke luftveien mot aspirasjon. Copa rør applikasjon

Utvalg av rørets størrelse: Velg før innføring av anestesi. Erfaring viser at du bør ta et større Copa-rør enn den tilsvarende S-formede luftkanalen.

Introduksjon til anestesi: Propofol er best, fordi stoffet hemmer reaksjonen av strupehodet og strupehodet.

Kontroller mansjetten og adapteren

• Sett forsiktig sprøyten inn i ventilåpningen og fyll ballongen med luft. Advarsel: ikke overdosering!

• Koble sprøyten med en rask vri. Oppmerksomhet: Den oppblåste mansjetten må være symmetrisk.

• Hold mansjetten, klem ballongen flere ganger, kontroller luftens integritet og bevegelse.

• Etter at du har sjekket, fjern luften igjen med en sprøyte. Mansjetten skal passe mot rørets kropp. Bretter forsiktig ut.

• Kontroller adapteren for 15 mm og pustekretsen. (Oppmerksomhet: frakobling er mulig.)