Valsalva

Medisinsk server dem. Antonio Maria Valsalva

• administrator

• Saksindeks

stenose av subclavian arterie stent

stenose av subclavian arterie stent

The Tissue Post »ma 08. oktober 2012 11:23

Melding Igor Bulatov »Tue 09 Okt 2012 4:17

Post Abugov »Tue 09. okt. 2012 8:30

Melding doc 56 "tue 09 okt 2012 10:05

Jeg tror at en stent som rager ut i aortabuklumenet, kan skape forhold for at utkastingseffekten skal oppstå, dvs. når hastigheten på aorta vil bære blod fra stentens fremspring på grunn av den rarefaction som oppstår på dette punktet og den stentede grenen vil stjele.

I en tilstand av dårlig ytelse i hjertet (søvn, hvile), kan blodstrømmen gjennom stenten være i riktig retning, antegrad. Under moderat belastning med økning i hjertefrekvensen, er en retrograd strøm i stentedgrenen ganske mulig når ejektjon oppstår.

Post Abugov »Tue 09.10.2012 10:45

Meldingen sokolov166 "tis 09 okt, 2012 12:29

Melding AOkhotin »Tue 09 Okt 2012 1:18

Melding doc 56 "tue 09 okt 2012 2:23 pm

Ved forekomst av forurensning og stenose kan du forestille deg hvordan en stent eventuelt kan bli ikke bare et nett, men en slags rør, hovedsakelig med sentral manøvrerbarhet.

Fra Sergei Alexandrovits forklaringer skjønte jeg at en stent som står ved munnen av et fartøy, kan settes inn et par mm inn i hovedbærebanen.
I det aktuelle tilfellet blir stenten utplassert i den sentrale delen av aorta, noe som førte til ideen om forekomsten av reversible sugforhold fra sub-kardinus til aorta, bare en hypotese oppsto, og jeg vil ikke insistere på det.

stenose av subclavian arterie stent

The Tissue Post »ma 22 okt 2012 10:41

Angioplasti og stenting av subklave arterien

Angioplasti og stenting av subklave arterien

Den hyppigste klagen hos pasienter med stenose i subklaver arterien er smerte, forverret av trening på siden av den berørte lemmen. Stenose (innsnevring) av den subklave arterien, som reduserer ca 80% av karet lumen, fører til en reduksjon i volumet av blod som nærer og oksygenerer vev og organer. Hovedårsaken til innsnevring av arteriene er utseendet av aterosklerotiske plakk som helt kan blokkere blodstrømmen og øke sannsynligheten for iskemisk berøring. De viktigste metodene for behandling av stenose av subklave arterier er:

• Angioplastikk og stenting
• Sleepy-subclavian shunting.

Røntgen endovaskulær stenting har store fordeler over åpen operasjon: operasjonen utføres under lokalbedøvelse gjennom et lite (2-3 mm) snitt på huden.

Fordelene ved senteret vårt

Indikasjoner og kontraindikasjoner

Indikasjoner for angioplastikk og stenting av subklave arterier: symptomatisk stenose (innsnevring) mer enn 50% og asymptomatisk stenose mer enn 75%. Symptomer på sammentrekninger av subklave arterier er svakhet i den berørte armen, noen ganger nekrose av fingrene eller gangrene av hånden.

• total okklusjon av fartøyet (som påført den indre halspulsåren) vaskulære sykdommer som forhindrer bruk av endovaskulære instrumenter:

- uttalt atheromatose av aortabuen;

- alvorlig tortuosity og looping av blodkar;

- Tilstedeværelse av intraluminal trombus i området med stenose

• akutt iskemisk slag eller fullstendig hjerneslag med en uttalt nevrologisk defekt; intrakranial blødning i opptil 1 måned.

Preoperativ undersøkelse og forberedelse

Før du behandler den subklaviale arteriestenosen, må du først diagnostisere den og bekrefte diagnosen. For å gjøre dette bruker vi følgende forskningsmetoder:

• Ultralyddiagnose
• Beregnet tomografi med vaskulær kontusjon;
• Radiografi av lungene.

I tillegg utføres generelle kliniske blod- og urintester og biokjemiske blodprøver. Det er nødvendig å utføre endoskopi av magen for å utelukke ulcera, etter at operasjonen er antitrombotiske legemidler foreskrevet som kan provosere gastrisk blødning under et sår.

Smertelindring

Hvordan er intervensjonen?

Mulige komplikasjoner

Prognose etter angioplastikk og stenting av subklave arterier

Programmet for observasjon etter angioplastikk og stenting av subklave arterier

Etter dette anbefales kirurgisk inngrep:

1. Gi opp dårlige vaner, spesielt røyking.
2. Om nødvendig, kontroller din spiseadferd: ekskluder fett, røkt, salt mat.
3. Reduser vekt hvis det er et overskudd.
4. Utfør daglig målt fysisk aktivitet.
5. Om mulig, vær friskere.
6. Unngå stress!
7. Ta medisiner anbefalt av legen din.
8. Besøk legen med anbefalte intervaller!
9. For eventuelle ubehagelige opplevelser i kroppen, kontakt lege.

SHEIA.RU

Stenose av Subclavian Artery: Symptomer, Behandling

Symptomer og behandling av subklavisk arterie stenose

Et stort antall mennesker betaler ikke den nødvendige oppmerksomheten til helsen, inkludert identifisering av symptomer som følelsesløshet i hender, hodepine, svimmelhet og svakhet, bestemmer seg for ikke å søke råd fra en spesialist, og la sykdommen ta kurset og håpe mirakuløs kur. Imidlertid kan alle disse tegnene indikere alvorlige patologier i sirkulasjonssystemet, slik som okklusjon eller stenose av den subklave arterien, som kan forårsake iskemiske sykdommer, inkludert slag.

Struktur og funksjon av den subklave arterien

Den subklave arterien er et parret fartøy som ligger på høyre og venstre side av menneskekroppen, og gir hjernen, hender og organer i nakken med blodstrøm. Denne arterien regnes som en del av den systemiske sirkulasjonen.

Den subklave arterien begynner i den fremre mediastinumen - den høyre arterien stammer fra brachiocephalic stammen, og regner samtidig som den endelige grenen, den venstre arterien går fra aortabuen. Samtidig er den subklave arterien på venstre side lengre enn høyre, fordi dens intratorakale del passerer bak brakiocephalic venen.

Den høyre og venstre subklaviske arterien har tre seksjoner:

1. Den starter ved siden av arterieformasjonen og slutter ved inngangen til det interlabculære gapet dannet av tilstøtende overflater av fremre og midtre scalene muskler;
2. Den stammer fra interlabel gapet;
3. Den starter ved utgangen fra interstitusjonsgapet og slutter ved inngangen til det aksillære hulrommet, hvor det begynner å betraktes som den aksillære arterien.

I tillegg er det fra hver deling av subklavierarterien grener av andre fartøy. Så, vertebral arterien, den indre thoracale arterien, samt skjoldbruskstammen beveger seg bort fra den første delen av denne arterien.

Bare en avgrening avgår fra den andre delen - den kosmetiske cervical stammen, og den tverrgående cervical arterien fra den tredje delen.

Stenose og dens årsaker

Den vanligste patologien som påvirker den subklave arterien er stenose, det vil si innsnevring av karet lumen. Vanligvis utvikler stenose på grunn av aterosklerose og trombose. Samtidig kan aterosklerose (utseendet av lipider på blodkarets vegger) være medfødt og oppkjøpt.

Aterosklerose av den subklave arterien, forekommer oftest hos personer med:

• Høyt blodtrykk;
• Dårlige vaner (alkoholinntak, røyking);
• vektig;
• Diabetes mellitus.

Også, stenose kan oppstå mot bakgrunnen av feil metabolisme, betennelse og utseendet til ulike tumorer.

I tillegg er den positive dynamikken i stenoseutvikling gitt av slike faktorer som:

• eksponering;
• Kompresjon av arterien og andre kompresjonssyndrom;
• ritt;
• Fiber muskulær dysplasi og andre patologier.

Innsnevringen av lumen av arterien kan nå 80%, i noen situasjoner kan arterieobstruksjon (okklusjon) oppstå, noe som øker risikoen for koronararteriesykdom og slag på grunn av mangel på næringsstoffer og oksygen.

Ved stenkjerning av subklavianarterien, kan patologi forekomme i andre fartøy, særlig arteriene av beina og hjertene i hjertet. Det er også verdt å merke seg at den venstre subklaviske arterien påvirkes flere ganger oftere enn den rette.

Symptomer på stenose

Stenosen av den subklave arterien kan manifestere seg med følgende symptomer:

• Følelse svak i muskler;
• Regelmessig følelse av tretthet;
• Fremveksten av smerte i øvre lemmer;
• Forekomsten av blødning i spikerens område;
• Nekrose av fingrene.

I tillegg kan stenose manifestere symptomer som har en nevrologisk karakter, det vil si at organismen fra normalt fungerende kar omdirigerer blod til patologiområdet, noe som resulterer i:

• Sløret syn
• Brudd på talefunksjoner;
• Tap av balanse;
• besvimelse;
• svimmelhet;
• Redusert ansiktsfølsomhet.

Stenose behandling

I dag er behandlingen av stenose medisinsk, intervensjonell og kirurgisk.

Men den mest effektive er kirurgi, som kan gjøres ved slike metoder:

1. Røntgen endovaskulær stenting;
2. Sleep-subclavial shunting.

Røntgen endovaskulær stenting har flere fordeler, siden operasjonen utføres under lokalbedøvelse, gjennom et lite snitt, 2-3 mm i størrelse, utført med punktering, noe som minimerer ubehag og skade. Også ved bruk av stenting beholder arterien sitt opprinnelige utseende, som også er en svært viktig faktor.

Med denne operasjonen forstørres lumen av arterien, for hvilken spesielle katetre brukes, samt stenter som utgjør en ballong.

Stenten er i sin essens en endoprotese kuttet fra et metallrør. Stenten er festet til et ballonkateter, og settes inn i arterien i komprimert tilstand. Etter at enheten er riktig plassert i det ønskede området av arterien, åpnes stenten under påvirkning av trykk. Hvis endoprostesen ikke har åpnet seg nok, vil det være nødvendig å utføre angioplastikk av den stentede delen av arterien ved bruk av et spesielt kateter som avslutter i en boks.

Sleepy-subclavian shunting anbefales for pasienter med hypersthenisk kroppssammensetning, som i dette tilfellet er definisjonen av den første delen av subclavian arterien svært komplisert, så vel som personer som har stenose i den andre delen av fartøyet.

okklusjon

Occlusion av subclavian arterien er fullstendig lukning av fartøyets lumen, på grunn av at det er mangel på blodtilførsel til hjernen i hodet og hendene. I dette tilfellet er okklusjonen av de subklaviske karene ikke så vanlig, denne patologien skjer i henhold til forskjellige kilder fra 3 til 20% i de observerte tilfeller, mens okklusjonen av karoten arterier forekommer i 54-57%.

Det skal bemerkes at ved okklusjon, så vel som stenose av den første delingen av subklaver arterien, er utviklingen av stålsyndromet (subclavian arteriesyndrom) mulig. Kjernen er at blodet begynner å flyte ikke fra aorta, men fra vertebralarterien, noe som øker risikoen for hjernens iskemi.

Årsaker og symptomer på okklusjon

Okklusjon, som stenose, forårsaker ofte aterosklerose i blodårene, som er preget av dannelse av plakk som dekker lumen av arterien. I noen situasjoner kan aterosklerose være komplisert ved trombose, noe som kan føre til nekrose i blodet og akutt iskemi. Også årsaken til okklusjon kan utrydde endarteritt, det vil si betennelse i de vaskulære veggene.

I tillegg til alle bidrar til utvikling av okklusjonskanne:

1. Takayasu sykdom, som er preget av aorta aneurysmer, aorta insuffisiens, coarctation syndrom, generelle inflammatoriske reaksjoner og så videre. Denne sykdommen forårsaker ofte utviklingen av okklusjon av 2-3 delene av den subklave arterien;
2. Tilstedeværelsen av arr og svulster;
3. Krumning av den cervicothoracic ryggraden;
4. Osteochondrosis, samt ulike nakkeskader;
5. Frakturer av den første ribben eller kragebenet, på grunn av hvilke overdrevne beinbølger har dannet seg;
6. En rekke brystskader.

Symptomene på okklusjon er svært lik tegn på stenose - svimmelhet, hodepine, nedsatt hørsel og syn, smerte i hendene, følelsesløp i fingrene, i sjeldne tilfeller døden av vevet.

Okklusjonsbehandling

I det tilfellet når okklusjon er ledsaget av subklave arteriesyndromet, så vel som symptomer som svimmelhet, svimmelhet, smerte og nummenhet i hendene, dør av fingervev, forverring av syn og hørsel, er kirurgisk inngrep nødvendig for å rekonstruere arterien.

Rekonstruksjon av et blodår kan forekomme ved å bruke flere metoder:

Plastmetoden inkluderer endarterektomi (fjerning av aterosklerotiske plakk), implantering av den subklave arterien i den felles halspulsåren og reseksjon med proteser (erstatning av den skadede delen av fartøyet med et implantat);

Metoden for shunting (å skape kunstige baner for blodstrøm, omgå de berørte områdene av fartøyet) inkluderer aorto-subclavian shunting, sleep-axillary shunting, sleep-subclavial shunting, cross-subclavian shunting;

Den endovaskulære metoden inkluderer stenting av subklavianarterien, dilatasjon, ultralyd og laserrekanalisering av fartøyet.

Det er verdt å merke seg at noen kirurgiske operasjoner, inkludert operasjoner på subklave arterier, kan forårsake komplikasjoner. På grunn av den komplekse strukturen i nakken kan det høye følsomhetsnivået i hjernen for oksygenmangel, kirurgi på subklavisk fartøy forårsake postoperativt eller intraoperativt slag, skader på perifere nerver, som er fulle av utviklingen av Horners syndrom. Også mulige komplikasjoner inkluderer dysfagi, lymforé, hevelse i hjernen og blødning.

Effektiviteten av kirurgisk inngrep avhenger av den enkelte individuelle organismen og aktualiteten av operasjonen, derfor hvis du finner tegn på stenose eller vaskulær okklusjon, bør du konsultere en lege.

Stenose av den subklave arterien

Av alle sykdommer i den subklave arterien i medisinsk praksis, må legene behandle stenose.

Patologi er en reduksjon i lumen av et fartøy på bakgrunn av aterosklerose eller trombose.

Aterosklerose (skade på veggene av blodkar av lipider) kan ikke bare medfødt, men også provoseres av ustabilt blodtrykk, diabetes, kolesterolmisbruk og skadelige vaner.

Utseendet til stenose fører til forstyrrelse i metabolisme, ulike svulster og betennelser.

årsaker

Ikke glem at den "fruktbare jord" for utvikling av stenose kan skape:

• eksponering;
• klemme av arterier og andre lignende syndromer;
• ritt;
• muskelfibre dysplasi og andre sykdommer.

I noen tilfeller kan det arterielle lumen begrense seg til 80% av sin opprinnelige størrelse. Det er tilfeller der arterien blir ugjennomtrengelig for blod. I en slik situasjon, når et system av kroppen er mangelfull i oksygen og ernæring, øker sannsynligheten for iskemi og slagtilfelle.

Situasjonen forverres av det faktum at patologi ikke bare dannes på den subklave arterien, men på bena og i kardiovaskulærsystemet. Jeg må også si at sykdommen på høyre subclavian arterie ikke er vanlig som til venstre.

Symptomer på stenose

Symptomene på sykdommen er som følger:

• muskel svakhet;
• konstant tretthet;
• tilbakevendende smerte i hendene;
• fra tid til annen fra under neglene blødning;
• fingers død

I patologi observeres symptomer på nevrologisk karakter, kroppen krever sunne blodkar med det berørte området, på grunn av dette er det mulig:

• delvis blindhet;
• tale dysfunksjon;
• svimmelhet, svimmelhet;
• følelsesløp i ansiktet;
• tap av balanse.

Stenose behandling

Nå, for å bekjempe stenose i "bevegelse", har leger 3 måter:

1. Medisinsk.
2. Intervensjon.
3. Kirurgisk inngrep.

De mest produktive spesialistene er den tredje. Implementeringen er mulig ved to metoder:

• endovaskulær stenting;
• søvnig-subclavian shunting.

La oss se nærmere på hver av metodene for kirurgisk behandling av stenose.

stenting

Teknikken er en effekt på subclavian arterien, ved hjelp av et lite snitt (ca. 3 mm), laget ved hjelp av punkteringshullet. Sammenlignet med behandlingsmetoder har denne terapien fordeler. Det er ikke smertefullt og skader nesten ikke pasienten. Dette er den mest humane og orgelbesparende behandlingsmetode som ikke endrer den opprinnelige tilstanden til subklavierarterien, noe som er viktig for de syke.

Prosedyren selv utføres under lokalbedøvelse, noe som gjør den nesten smertefri. Dens essens ligger i utvidelsen av vaskulær lumen ved hjelp av spesielle katetre og enheter som ligner sylindere i utseende, kalt stenten.

Stenten er en sylinderformet endoprostese laget av en laser fra et metallrør. Denne enheten er festet til et spesielt ballong-type kateter, og deretter, i en klemmet form, rushes den langs arterien til stedet for innsnevring av fartøyet.

Etter å ha levert stenten til ønsket sted, utfører legen noen kontrollprosedyrer rettet mot riktig plassering av enheten. Da, under påvirkning av høyt trykk, åpner stenten. Hvis avsløring av en eller annen grunn ikke fant sted, så for å oppnå optimal ytelse, er angioplasti av det stentede området gjort med en spesiell enhet utstyrt med en ballong på enden.

Nå er det en mulighet til å foreta en slik operasjon gratis, selv om det krever at man mottar en føderal kvote. Før kirurgi, må pasienten konsultere legen din.

Farer under stenting

Varigheten av operasjonen er ca 2 timer. Ved slutten kan pasienten ta smertestillende midler fordi vevinnsnittet, selv om det er lite, fortsatt er gjort, kan det oppstå smerte. Det er nesten ingen komplikasjoner etter stenting, siden det gjøres svært forsiktig arbeid med pasienten, men noen irriterende øyeblikk kan fortsatt skje, dette er:

• stent migrasjon;
• infeksjon;
• narkotikaallergier;
• kort blødning i intervensjonsområdet;
• temperatur;
• nevrologiske komplikasjoner;
• utseendet av blodpropp på den subklave arterien;
• luftemboli
• reaksjon på bedøvelsesmidler;
• traumer av arterievegg eller aorta, etc.

Intervensjonell terapi av patologi på venstre subklave arterie, samt høyre, stenting, samt ballongangioplastikk er en moderne minimal invasiv og effektiv behandling.

Varighet på sykehusinnleggelse og postoperativ periode er svært kort.

Sleepy-subclavial shunting

Snittet av huden utføres horisontalt rett over stedet for utvikling av patologi. Krysset mellom det ene og det andre hodet til mastoid-klavicular-pectoral muskel er gjort. Plasseringen av phrenic nerve er bestemt, så separerer den frontale scalene muskel og skjæringspunktet på adhesjonsstedet med den første ribben. Den jugulære venen er lokalisert og i stor grad mobilisert, dette vil tillate, om nødvendig, å ta det videre i hvilken som helst retning. Det er nødvendig å jobbe med venstre side veldig nøye, da det er fare for å skade eller trekke lymfekanken.

Inntrer i halspulsåren gjennom munnen av skjeden hennes. Ved å utføre denne handlingen må vi ikke glemme sannsynligheten for å slå vagusnerven, som ikke bør tillates. Etter avslutning av haparinisering blir hovedkarotisarterien trukket så lavt som mulig. Deretter dannes en anastomose mellom protesens ende i arterien veggen mellom protesens PTFE og den ytre veggen av hovedkarotidarterien. Etter at protesen er sirklet rundt halsen, er denne handlingen nødvendig når arterien samtidig trekkes bort. Ved å måle den nøyaktige lengden av protesen bestemmes, som deretter anastomiseres til sidevæggen av den distale delen av den subklave arterien.

Hvis det er sårplakater på den proksimale delen av arteriebeholderen, må sistnevnte forbindes for å fjerne dette området fra blodbanen. Hvis det oppdages en åpenbar skade på den distale delen av subklaven arterien, der det ikke er mulig å danne anastomosen, er protesen plassert bak krakelikkelen, og anastomosen dannes deretter av aksillærarterien. Sistnevnte for dette må skilles fra den ekstra dannede klavikulære tilgangen.

I den beskrevne posisjonen demonstrerer proteser for fartøy som brukes i søvn-subclavian shunting utmerket transportbarhet. Andelen dødelighet etter en slik operasjon er svært ubetydelig - mindre enn 1%.

Kardiolog - et nettsted om hjertesykdommer og blodårer

Hjerte kirurg online

Kirurgisk behandling av aterosklerotiske lesjoner av den subklave arterien

Statistikk over det naturlige forløpet av aterosklerotiske lesjoner av den subklave arterien indikerer en høy forekomst av funksjonshemning og en markert nedgang i livskvaliteten. Det bør bemerkes den lave effektiviteten til konservativ behandling - forbedring er kun observert i 10-15%.

Uavhengige lesjoner av de aorta-buks proksimale grener er en av hovedårsakene til cerebral vaskulær insuffisiens og iskemi i overdelene.

Aterosklerotiske endringer finnes hovedsakelig i de første segmentene av de ekstrakranielle områdene av arteriene som leverer hjernen. Intrakraniale skader er funnet 4 ganger mindre. Okklusjon og stenose påvirker karoten arterier (54-57% av observasjonene), ca 20-35% oftere enn arteriene i vertebrobasilarbassenget. Frekvensen av aterosklerotiske lesjoner av 1-segmentet av den subklave arterien ifølge forskjellige forfattere er 3-20%. Hos 2/3 av pasientene er nederlaget for den subklave arterien i det første segmentet ikke ledsaget av nederlaget for andre brakiocephaliske arterier. I 17% av tilfellene er det en sammenhengende lesjon av vertebralarterien og / eller det andre segmentet av den subklave arterien. I omtrent samme prosentandel av tilfellene er det en lesjon i carotidbassenget og / eller den kontralaterale vertebralarterien. Bilateral lesjon av subklave arterien forekommer i ca. 2% tilfeller. De 2-3-segmentene av den subklave arterien påvirkes mye sjeldnere (hovedsakelig ikke-aterosklerotisk lesjon) og spiller ikke en signifikant rolle i patogenesen av cerebrovaskulær og brakialiskemi.

Dette førte til en betydelig økning i rollen som kirurgiske metoder og anerkjennelse av deres ledende rolle i behandlingen av lesjoner av den subklave arterien.

Klinisk bilde og diagnose

Stenose / okklusjon av den subklave arterien i 1. segment hos pasienter kan manifestere seg som et av følgende symptomer eller deres kombinasjon:

• vertebrobasilar insufficiency;
• iskemi av øvre lemmer;
• symptomer på distal digital emboli;
• syndrom av coronary-mammary-subclavian stjele.

Ifølge litteraturen er det observert vertebrobasilarinsuffisiens i tilfeller av lesjoner av subklaveartarien i rundt 66% av tilfellene (forbigående iskemisk angrep hos ca. 1/3 av pasientene, symptomer på iskemi i overkroppen - i ca 55%). Ca 20% av pasientene med lesjoner av subklaver arterien har ikke kliniske symptomer. Distal emboli i øvre ekstremitet er observert i ikke mer enn 3-5% av observasjonene. Frekvensen av coronary-mammary-subclavian stealing syndrome hos pasienter som gjennomgår kirurgisk bypass-kirurgi, overstiger ikke 0,5%.

Vertebrobasilar insuffisiens

Klinisk er vertebrobasilarinsuffisiens manifestert av et av følgende symptomer eller deres kombinasjon: svimmelhet, hodepine, ustabilitet når du går eller står, cochleo vestibulært syndrom, fallangrep, synsforstyrrelser, etc. I patologien til den subklave arterien opptrer vertebrobasilarinsuffisiens vanligvis under utviklingen av stellssyndromet: i proksimal okklusjon eller kritisk stenose av subklavierarterien før ryggvirvelarterien unnslipper, oppstår blodstrøm fra den kontralaterale vertebralarterien i den distale sengen av den subklave arterien arterier langs den ipsilaterale vertebralarterien i den subklave arterien distal til stedet for stenose, det vil si til skade for hjernen, strømmer blod fra det til armen (se p c).

Mange pasienter med stålssyndrom (ca. 20%) har ikke kliniske manifestasjoner av sirkulasjonsfeil i bakre kranial fossa, så vel som symptomene på iskemi i overkroppen. Undersøkelser fra de senere år har imidlertid vist at uforutsigbarheten til dette syndromet, muligheten for å utvikle alvorlige sirkulasjonsforstyrrelser i hjernecirkulasjonen med en økning i ran mot bakgrunnen av ulike fysiske og følelsesmessige stress, med svingninger i blodtrykket. Derfor vurderer mange forfattere tilstedeværelsen av stålsyndrom som en indikasjon på kirurgisk behandling, selv i fravær av kliniske manifestasjoner.

Med henblikk på en mer detaljert studie av de hemodynamiske egenskapene til stellssyndromet, brukes en kompresjons mansjettest (reaktiv hypermidestest) for å bestemme prosentvis økning i gjennomsnittlig retrograd blodstrømningshastighet i vertebralarterien og tiden for stabilisering av denne blodstrømningshastigheten til basislinjenivået (baseline) når manchetten fjernes. Kritiske verdier for disse verdiene er 20% eller mindre for hastighetsgevinster og 8 sekunder eller mer for blodstrømstabiliseringstiden. Tilstedeværelsen av et subkompensert eller dekompensert stålsyndrom hos en pasient øker signifikant den statistiske risikoen for å utvikle hjernekomplikasjoner intraoperativt eller i den umiddelbare postoperative perioden.

Iskemi i overkroppen

Det nest vanligste symptomet på lesjoner av den subklave arterien er iskemi i overkroppen, der det er fire stadier av kurset:

Jeg - kompensasjonsstadiet. Det er økt følsomhet overfor kulde, chilliness, paresthesia, følelse av nummenhet.

II - scenen av subkompensasjon. Symptomer på iskemi i fingrene, hender og muskler i underarmen under trening - smerte, svakhet, kaldhet, nummenhet, tretthet.

III - dekompensasjonsstadiet. Symptomer på iskemi i hvile med smerte, konstant nummenhet og kaldhet, muskelavfall, reduksjon av muskelstyrken.

IV-trinns nekrotiske endringer. Puffiness, cyanose, alvorlig smerte, brudd på trofisme, sår, nekrose og gangren.

Steg III og IV-iskemi i overkroppen i kronisk aterosklerotisk okklusjon av subklave arterien forekommer ganske sjelden: Trinn III i ikke mer enn 6-8% tilfeller skjer Stage IV tilfeldig (vanligvis i aortoarteritt). Dette skyldes den velutviklede sikkerhetssirkulasjonen av øvre lemmer.

Distal digital emboli

Distal digital emboli er en sjelden manifestasjon av aterosklerotiske lesjoner av den subklave arterien, som er forbundet med plakkens morfologi i subklaveartarien. Den har som regel en homogen struktur, konsentrisk form med liten risiko for sårdannelse og distal emboli. Emboli manifesteres av symptomer på digital iskemi: alvorlig smerte, blanchering og avkjøling av fingrene, nedsatt følsomhet, cyanose og i sjeldne tilfeller gangrene.

Syndrom av koronar mamma-subclavian røveri

Bruken av den venstre intrathorakartarien for revaskularisering av koronararteriene kan forverre myokardisk iskemi i tilfelle av hemodynamisk signifikant stenose / okklusjon av det første subklaviale arteriesegment. Slike pasienter kan utvikle coronary-mammary-subclavian stealing syndrome, som kan føre til utvikling av hjerteinfarkt.

Påvisning av lesjoner av den subklave arterien før CABG-kirurgi vil forhindre utviklingen av denne patologien ved å revidere den kirurgiske taktikken (primær revaskularisering av subklavierarterien, bruken av andre vaskulære transplantater, etc.).

Dataene fra en detaljert fysisk undersøkelse av pasienten gjør det i de fleste tilfeller mulig å mistenke en hemodynamisk signifikant lesjon av den subklave arterien. Forskjellen i blodtrykk i øvre ekstremiteter er mer enn 20 mm Hg. indikerer en sannsynlig kritisk stenose av den subklave arterien, og forskjellen i blodtrykk er over 40 mm Hg. - om okklusjonen Palpasjon bestemmes av svekket pulsering (eller mangel derav) av den radiale arterien på lesjonssiden av subklavianen. Under auskultasjon av subklavianarterien, i tilfelle av tapet, høres systolisk murmur i supraklavikulærområdet, som observeres hos 60% av pasientene (i fravær av hjertemormer).

Doppler ultralyd og dupleksskanning er de ledende screeningsmetodene for mistenkte okklusive stenotiske lesjoner av hovedkarene i hode og nakke. Følsomheten til USDG med okklusjon av den subklave arterien er 95%, med sin stenose - 75%.

For okklusjonen av I-segmentet i subklave arterien er preget av:

• fullt vertebralt subclavian robbery syndrom;
• Sikkerhetsblodstrømmen i den distale delen av subklave arterien;
• retrograd spinal arterie blodstrøm;
• positiv testreaktiv hyperemi.

For stenose av det første segmentet av subklaver arterien er preget av:

• Vertebralt subclavian stjelningssyndrom - hovedmodifisert blodstrøm i den distale delen av subklave arterien, systolisk reversering av blodstrømmen gjennom vertebralarterien;
• blodstrømmen gjennom vertebralarterien er forskjøvet under konturen til omtrent 1/3;
• under dekompresjon "sitter blodstrømskurven langs vertebralarterien" på isolinen.

Avhengig av alvorlighetsgraden av stenoseprosessen i munnen av den subklave arterien i litteraturen er det tre typer subclavian stil-syndrom: latent (skjult) - stenose 50-60%; forbigående - stenose 60-80%; permanent - okklusjon eller stenose> 90%. Hver av dem tilsvarer en viss endring i Doppler-mønstre, som i kombinasjon med reaksjonen på testen av reaktiv hyperemi - under påvirkning av hvilken du kan observere overgangen fra en fase av subklaver stjele til en annen - gjør det mulig å nøyaktig bestemme omfanget av skade på den subklave arterien i munnen.

Digital subtraksjon arteriografi

forblir "gullstandarden" som en visualisering av lumen i karet. Det overveldende flertallet av forfattere, til tross for fremdriften i utviklingen av ikke-invasive metoder, anser angiografi for en nødvendig og ubetinget betingelse for kvalitativ diagnose og bestemmelse av behandlingstaktikk.

Således, med nederlag av den subklave arterien, er kirurgisk behandling indisert i følgende tilfeller:

• Subclavian artery stenose ≥75% hos pasienter med en klinikk med vertebrobasilar insuffisiens eller symptomer på iskemi i overkroppen.
• Okklusjon av den subklaviale arterien med en klinikk med vertebrobasilarinsuffisiens eller symptomer på iskemi i overkroppen.
• Heterogene aterosklerotiske plakk i det første segmentet av subklaver arterien med en bevist digital emboli.
• Bevist subclavian-vertebral robbery syndrom uavhengig av kliniske manifestasjoner.
• Asymptomatiske lesjoner av det 1 subklaviale arteriesegmentet (≥75%) hos pasienter som har vist seg å overlappe (eller overlappe) mamma-koronaranastomose (for å forhindre utvikling av koronar-subklavisk stjelingssyndrom).

Typer av operasjoner på subklave arterien

Kirurgisk behandling av den subklave arteriepatologien har et halvt århundres historie. I 1957 utførte De Bakey en transaortisk endarterektomi fra det første segmentet av den venstre subklaviske arterien. Tidligere brukte metoder for direkte rekonstruktiv operasjon for "aortic arch", som sørget for implementering av sternotomi eller thoracotomi, har for tiden ingen praktisk betydning. Med nederlaget av arteriene til vertebrobasilarbassenget (VBB) ble det hovedsakelig "bytteoperasjoner" utført ved hjelp av ekstrathorak tilgang, noe som gjør det mulig å unngå proteser i de fleste tilfeller. Tidligere ble det antatt at med "bytteoperasjoner" kunne et "ranesyndrom" utvikles i bassenget av "donorarterien". Imidlertid viste flowmålinger i løpet av reimplantasjonen av subklavierarterien i karoten arterien at det ikke var noen reduksjon i blodstrømmen gjennom donorarterien. Den eneste betingelse for et vellykket resultat av slike operasjoner er fullstendig intakt "av arteriene i donor" som stenose av arteria carotis bifurkasjonen reimplantation kirurgi i sin subklavikulær arterie forårsaker en uttalt utslipp av blod i arteriene i den øvre lem, 2-3 ganger høyere enn normalt.

Mange års praksis, ikke bare bekreftet effektiviteten og prioritet angiosurgical bistand i nederlag for arteria subclavia, sammenlignet med konservativ behandling, men også ført til at avgjort på å holde flere standardoperasjoner på dette patologi blant de ulike foreslåtte operasjoner tiden angio-kirurger.

I dag, for patologien til det første segmentet av den subklave arterien, brukes følgende operasjoner hovedsakelig:

Reimplantasjon av den subklave arterien i den felles halspulsåren

Denne operasjonen gjenoppretter den direkte blodstrømmen gjennom subklavianarterien og krever ikke bruk av et shuntmateriale. Hemodynamisk driftseffektiviteten er ikke omstridt: eliminere spinal subklavikulær stjele syndrom og gjenopprette blodstrømmen linje på arteria subclavia kompenserer det forekommer rane basin halspulsåre (opp til 10-15% av det karotide blodstrøm) og øker det totale blodstrømning i arteria carotis communis og vertebrale arterie ca 1,5 ganger originalen.

Sleepy-subclavial shunting

Denne operasjonen utføres med spredning av stenose på det andre segmentet av subklaver arterien, samt hos pasienter med hypersthenisk kroppsbygning, når tildelingen av det første segmentet av den subklave arterien er forbundet med tekniske vanskeligheter.

Subclavicular-subclavian eller sleep-subclavian cross-shunt kirurgi

Subclavicular eller sleep-subclavian cross-shunt kirurgi utføres sjelden. Disse typer rekonstruksjon utføres i tilfelle av en lesjon av den ipsilaterale felles halspulsåren eller med lavt toleranse av hjernen til iskemi under kompresjon av den vanlige halspulsåren. Imidlertid er det med disse rekonstruktive inngrepene en lav avstand til shunt på grunn av ikke-fysiologisk blodstrømning langs shunten.

Kjennetegn ved visse typer kirurgiske inngrep er presentert i tabellen.

komplikasjoner

• Gitt den spesielle følsomheten til hjernen mot iskemi, kompleksiteten til den anatomiske strukturen i nakken og brystet, finner man en rekke spesifikke komplikasjoner under operasjoner på bindevertebresegmentet.

• Stroke intraoperativt eller i den umiddelbare postoperative perioden på grunn av emboli, langvarig klemning av en arterie eller akutt trombose av anastomosen.

• Skade på perifere nerver (Horners syndrom når de blir skadet sympatisk stammen, plexitis skades brachial plexus parese diafragma kuppel og svelgeforstyrrelse - ved traumatisering og returnere phrenic nerver).

• Reperfusjons cerebralt ødem (en mikrocirkulatorisk seng tilpasset en redusert blodstrøm kan ikke rekonstrueres for å akseptere et stort volum blod i ett enkelt trinn).

• Andre komplikasjoner (blødning, lymforé, parese av membranen, pneumothoraxen etc.).

Angioplasti og stenting av subklave arterien

Innføringen av nye medisinske teknologier i klinisk praksis gjør det mulig å vurdere endovaskulær korreksjon av subklaver arterien hos pasienter med skade som et alternativ til kirurgisk behandling.

I dag brukes følgende typer endovaskulære inngrep på subklaver arterien:

• angioplasti av den subklave arterien. Det er indikert for små stenoser (60-80%), med en plakett av homogen struktur, med en relativt stor diameter av arterien. En isolert prosedyre angioplastikk brukes i ikke mer enn 5% tilfeller, noe som er forbundet med begrensede indikasjoner for dens gjennomføring og en tilstrekkelig høy forekomst av restenose.

• stenting av subklaver arterien (isolert eller med angioplasti).

• rekanalisering (ultralyd eller laser) etterfulgt av angioplastikk og stenting. Den brukes til okklusjon av subklave arterien, når okklusjonssonen ikke kan passeres myk guide.

Sammenlignet med kirurgiske operasjoner har de visse fordeler. Disse tiltakene er mindre traumatiske for pasienten, på kort sikt sammenlignet med kirurgi, utført under lokalbedøvelse (som gjør det mulig å utføre dem hos pasienter med alvorlig sammenhengende patologi), ledsages av et mindre antall komplikasjoner, reduserer sengedag.

Med et utilfredsstillende resultat av kirurgisk inngrep (trombose, restose) er det vanskelig å utføre gjentatte operasjoner på grunn av de anatomiske egenskapene til rekonstruksjonssonen. Gjentatt endovaskulær inngrep er forbundet med færre vanskeligheter.

Utviklingen av endovaskulære teknologier har ført til sin brede distribusjon, og tilbyr dem som utgangspunkt (primære) metoder for behandling av aterosklerotiske lesjoner av subklaver arterien. Samtidig er det ingen randomiserte studier som sammenligner stenting og ulike kirurgiske teknikker, de langsiktige resultatene av endovaskulær behandling er ikke godt forstått. Alle publiserte studier er en beskrivelse av den kliniske erfaringen.

Kirurgisk taktikk for kombinerte lesjoner

Når det kombineres lesjoner av karotidbassenget og subklavierarterien, er prioriteten for rekonstruksjon av karoten arterier ikke i tvil. Dette er forbundet med en høyere risiko for å utvikle akutte cerebrovaskulære ulykker i carotidbassenget med en lesjon av karoten arterier enn i vertebrobasilarbassenget med en lesjon av subklaver arterien. I tillegg, under drift av shunting reiiplantatsii eller felles karotidarterie er arterien til donor, og det er ledsaget av en klem operasjon som, når den andre carotis lesjon, kan føre til slag i carotis. Den emboliske karakteren av plakkene i carotid-bifurkasjonen øker risikoen for å utvikle slag i carotidbassenget under rekonstruksjon av den subklave arterien.

I tilfelle av kontralateral lesjon av karoten arterier og subklaver arterien utføres karotid endarteriektomi i 1. trinn, gjenoppbygging av subklaver arterien utføres ikke tidligere enn i 2-3 uker. Når ipsilaterale lesjon i carotis og arteria subclavia kan utføres som et landemerke, og samtidige operasjoner: endarterectomi og implantering av arteria subclavia til arteria carotis communis. Med hemodynamisk signifikante lesjoner av begge karotisarterier og en lesjon av subklavianarterien, er den første fasen å gjenopprette blodstrømmen til karoten arterien med en mer signifikant lesjon. Den andre fasen er kirurgi på den andre halspulsåren.

Med bilaterale lesjoner av den subklave arterien er den første fasen gjenoppbyggingen av arterien på siden av stålsyndromet, og i sin fravær, arterien med en mer uttalt stenose.

Ved ipsilateral lesjon av vertebralarterien og subclavian arterien vises samtidig rekonstruksjon av disse arteriene.

I tilfelle av kontralateralt nederlag av vertebralarterien og subklavianarterien er det første trinnet rekonstruksjon av subklavierarterien (for å eliminere stålsyndromet). Rekonstruksjon av den berørte vertebrale arterien utføres bare i fravær av regresjon av klinisk vertebrobasilarinsuffisiens.

Spørsmålet om kirurgenes taktikk i tilfeller av lesjon av den venstre subklaveartarien og den fremre interferrikulære grenen (PMLV) hos pasienter som har vist eller gjennomgått myokardial revaskularisering forblir uløste. Flere tilnærminger har blitt foreslått for å løse dette problemet:

• bruk av andre grafter for revisjon av PWHM.

• kirurgisk korreksjon av lesjoner av den subklave arterien. Spørsmålet om kirurgisk taktikk forblir uløst: En trinnvis eller en-trinns operasjon er indikert for disse pasientene, tidspunktet for trinnvise tiltak, evnen til å utføre operasjoner på pasienter som går i ICS, etc.

• Angioplastikk og stenting av subklavianarterien er en god metode for forebygging og behandling av koronar-subklavisk stjelingssyndrom. Dessverre er det en relativt høy prosentandel av restenose (13-16%), det er ingen resultater på studien av fjern patency. Spørsmålet om disaggregerende terapi etter stenting av subklaver arterien forblir åpen: Plavix, som er indisert for pasienter etter stenting, øker blodtap og risiko for blødning etter koronar bypassoperasjon.

Algoritmen for å administrere en pasient med en isolert eller kombinert lesjon av den subklave arterien er presentert i figuren.

konklusjon

• Ved tilstedeværelse av stålsyndrom er rekonstruksjon av subklaver arterien vist selv i fravær av kliniske manifestasjoner.

• Den første inngripen for stenose av subclavian arterien er dens stenting.

• Valget av valg for okklusjon av subklaver arterien er dens reimplantasjon i den felles halspulsåren.

• Mangelen på studier som sammenligner stenting av subklavianarterien og ulike typer kirurgisk behandling for å studere de langsiktige resultatene av endovaskulær behandling, dikterer behovet for omfattende prospektive randomiserte studier.

• Med en kombinert lesjon av carotidbassenget og subklavierarterien, er den primære rekonstruksjonen av karoten arterier vist.

• Det er avgjørende at en grundig undersøkelse (med en vurdering av patentering av aortabærens grener) hos pasienter med koronar hjertesykdom for å planlegge stadier av revaskulariseringsintervensjoner.

referanser:

1. Burakovsky V.I., Bockeria L.A. Kronisk cerebral iskemi.

2. Galkin P.P. Antonov G.I. Mitroshin, G.E. Kirurgisk korreksjon av cerebrale blodbanestallssyndrom for stenotiske lesjoner av grenene til aortabuen. Kirurgi - 2009 - №7. - med. 15-21.

3. Denisova N.V., Movshovich B.L., Topchiy N.V. Muligheter for en allmennlege i forebygging og behandling av cerebrovaskulære lidelser. BC. - 2006. - V. 14, - № 29.

4. Kadykov A.S., Shakhparonova N.V. Vertebrobasilarinsuffisiens: algoritmer for diagnose og behandling. // Neurologi. - 2003 -T.5. - №8.

5. Kamchatnov P.R., Chugunov A.V., Umarova Kh.Ya. Vertebrobasilar insuffisiens - problemer med diagnose og behandling. Neurologi. - 2005 -T.7. - №2.

6. Lavrentyev A.V., Pirtskhalaishvili Z.K., Spiridonov A.A. Utvikling av diagnose og kirurgisk behandling av kronisk cerebral iskemi. // Annals of Surgery. - 1999 - №6. - s. 84-91.

7. Mirzoyan A.M. Sammenligning av resultatene av kirurgisk og endovaskulær behandling av lesjoner av brakiocephalisk stammen og subklave arterier. Forfatter. Dis.... til-den kjære. Sciences. - M., - 1999.

8. Pokrovsky A.V. Klinisk angiologi // En veiledning for leger. - M., - 2004, - T1., -808 s.

9. Sergeev O.G. Taktikk, indikasjoner og valg av metoder for kirurgisk behandling av pasienter med vertebrobasilarinsuffisiens. Forfatter. Dis.... til-den kjære. Sciences. - M., - 2003.

10. Sitel A. B., Teterina E. B. Moderne aspekter ved kompleks behandling av pasienter med vertebrobasilar sykdom. // Medisinsk avis "Helse av Ukraina" // 2003. - № 80.

11. Spiridonov A.A., Tutov E.G., Lavrentiev A.V. Kronisk vertebrobasilarinsuffisiens (ny tilnærming til diagnose og indikasjoner på rekonstruktiv kirurgi) // Annals of Surgery. - 1999 - №1. - s. 28-35.

12. Stenyayev Yu.A. Diagnose og kirurgisk behandling av okklusjoner av det første segmentet av subklave arterier. Forfatter. Dis.... til-den kjære. Sciences. - M., - 2003.

13. Shifrin E. // Kirurgisk behandling av iskemisk hjernesykdom. - Verden av medisin. - 1999. - №3-4.

14. Shchipakin V.L. Rekonstruktiv kirurgi av brakiocefaliske arterier hos pasienter med vertebro-basilær insuffisiens. Forfatter. Dis.... til-den kjære. Sciences. - M., - 2005.

15. Shchipakin V.L., Protskiy S.V., Chechetkin A.O. Kirurgisk behandling av syndromet til vertebralt og infarklavikulært ran. Atmosfære. Nervesykdommer. - 2006 - №2. S. 35-39.

16. Yanushko V.A. Turlyuk D. V., Gubarevich I.G., Borovkova L.V. Kirurgisk behandling av pasienter med okklusjonsskader av brakiocephaliske arterier. Helse. - 2005 - №3. - s. 40-42.

17. AbuRahma AF, Bates MC, Stone PA. Angioplastikk og stenting mot carotid-subclavian bypass J Endovasc Ther. 2007 okt; 14 (5): 698-704.

18. AbuRahma AF, Robinson PA, Jennings TG. Carotid-subclavian bypass grating med polytetrafluoroetylen transplantater for symptomatisk subclavian arterie stenose eller okklusjon: en 20-års erfaring. J Vasc Surg. 2000 september; 32 (3): 411-8; diskusjon 418-9

19. Vinkel JF, Matsumoto AH, McGraw JK. Perifert angioplastikk og subtylavisk arterie stenose hos pasienter med innvendig brystkardon-bypass-transplantat på venstre side: klinisk erfaring og langsiktig oppfølging. Vasc Endovaskulær Surg. 2003 Mar-Apr; 37 (2): 89-97

20. Ballotta E, Da Giau G, Abbruzzese E. Subclavian carotidtransposisjon for symptomatisk subklaver arterie stenose eller okklusjon. En sammenligning med endovaskulær prosedyre. Int angiol. 2002 juni; 21 (2): 138-44.

21. Bert A. Coert, M.D. Revaskularisering av posterior sirkulasjon. Skull Base. 2005 februar; 15 (1): 43-62.

22. Caplan L. Posterior Sirkulasjonssjuki: Så, nå og i morgen. Hjerneslag. 2000; 31: 2011-2023.

23. Cinà CS, Safar HA, Laganà A. Subclavian carotid transposisjon og bypass grafting: konsekutiv kohortstudie og systematisk gjennomgang. J Vasc Surg. 2002 aug; 36 (2): 426.

24. Cinar B et al. Carotid-subclavian bypass i okklusiv sykdom. Tohoku J. Exp. Med., 2004, 204, 53-62.

25. Deriu GP, Milite D, Verlato F. Kirurgisk behandling av aterosklerotiske lesjoner av subklaviær arterie: karotid-subklavisk bypass versus subclavian-carotid transposisjon. J Cardiovasc Surg (Torino). 1998 desember; 39 (6): 729-34.

26. De Vries JP, Jager LC, Van den Berg JC. Holdbarhet av perkutan transluminal angioplastikk for obstruktiv lesjon av proksimal subklaver arterie: langsiktige resultater. J Vasc Surg. 2005 Jan; 41 (1): 19-23

27. Fitzsimmons, P.J., Terry, E., R.C. Scott, Coronary-Subclavian Steal: Case Series og gjennomgang av diagnostiske og terapeutiske strategier. Angiologi, vol. 58, nr. 2, 242-248 (2007).

28. Gil França LH, Bredt CG, Stahlke Jr. HJ. Subclavian-carotid transposisjon. Et alternativ for behandling av subklave arterie lesjoner. J Vasc Br 2004; 3 (2): 131-6.

29. Henry M, Henry I, Polydorou A. Perkutan transluminal angioplasti av subklave arterier. Int angiol. 2007 Des; 26 (4): 324-40.

30. Körner M, Baumgartner Jeg, gjør DD. PTA av subklave og innominere arterier: langsiktige resultater. Vasa. 1999 mai; 28 (2): 117-22.

31. Laurian C, Cron J, Gigou F. Aterosklerotiske lesjoner av den subklave arterien. Indikasjoner for subclavian carotid transposisjon. J Mal Vasc. 1998 okt; 23 (4): 263-8.

32. Linni K, Ugurluoglu A, Mader N. Endovaskulær styring for proksimale subklave arterie lesjoner. Ann Vasc Surg. 2008 nov; 22 (6): 769-75.

33. Malek AM, Higashida RT, Phatouros CC, et al. Behandling av bakre sirkulasjonsiskemi med ekstrakraniell perkutan ballongangioplastikk og stentplassering. Stroke 1999 okt; 30 (10): 2073-85

34. Marquardt F, Hammel D, Engel HJ. Det coronary-subclavian-vertebral steal syndrome (CSVSS). Clin Res Cardiol. 2006 Jan; 95 (1): 48-53.

35. Michael M. Law, MD; Michael D. Colburn, MD. Carotid-Subclavian Bypass for Brachiocephalic Occlusive Disease. Hjerneslag. 1995; 26: 1565-1571.

36. New England Medical Center Posterior sirkulasjonsregister.

37. Ochi M, Hatori N, Hinokiyama K. Subclavian arterie rekonstruksjon hos pasienter som gjennomgår bypasstransplantasjon av koronararterien. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2003 februar; 9 (1): 57-61.

38. Olsen K, Lund C. Subclavian steal syndrome. Tidsskr Nor Laegeforen. 2006 14 desember, 126 (24): 3259-62.

39. Palchik E, Bakken AM, Wolford HY. Subclavian artery revascularization og utfall symptomer. Ann Vasc Surg. 2008 Jan; 22 (1): 70-8.

40. Podlaha J et al. 20 års erfaring i operasjoner for subclavian steal syndrome. Bratisl Lek Listy 2004; 105 (10-11): 382-391.

41. Sadek MM, Ravindran A, Marcuzzi DW. Fullstendig okklusjon av proksimal subclavian arterie post-CABG: presentasjon og behandling. Kan J Cardiol. 2008 jul; 24 (7): 591-2.

42. Schmid-Elsaesser R, Medele RJ, Steiger HJ. Rekonstruktiv kirurgi av ekstrakranielle arterier. Adv Tech Stand Neurosurg. 2000; 26: 217-329.

43. Schillinger M, Haumer M, Schillinger S. Risikostratifisering for subklave arterie angioplasti: er det en økt restositetsrate etter stentimplantasjon? J Endovasc Ther. 2001 Des; 8 (6): 550-7.

44. Sean I. Savitz, M.D., og Louis R. Caplan, M.D. Vertebrobasilar sykdom. N Engl J Med 2005; 352: 2618-26.

45. Sixt S, Rastan A, Schwarzwälder U. Langtidsresultat etter ballongangioplastikk og stenting av subklave arterieobstruksjon: en enkelt senteropplevelse. Vasa. 2008 mai; 37 (2): 174-82.

46. ​​Sixt S, Rastan A, Schwarzwälder U. Resultater etter ballongangioplastikk eller stenting av aterosklerotisk subklavisk arterieobstruksjon. Kateter Cardiovasc Interv. 2009 15. februar; 73 (3): 395-403.

47. Sullivan TM, Grey BH, Bacharach JM. Angioplastikk og primærstenting av subklaviske, innominere og vanlige carotidpatienter hos 83 pasienter. J Vasc Surg. 1998 desember; 28 (6): 1059-65.

48. Westerband A, Rodriguez JA, Ramaiah VG. Koronar-subclavian stjeler endovaskulær terapi. J Vasc Surg. 2003 okt; 38 (4): 699-703.

49. Zavala-Alarcon E, Emmans L, Little R. Perkutan intervensjon for bakre fossal iskemi. En enkelt senteropplevelse og gjennomgang av litteraturen. Int J Cardiol. 2008 23 juni; 127 (1): 70-7.

50. Zaytsev AY, Stoyda AY, Smirnov VE. Endovaskulær behandling av supra-aorta ekstrakranielle stenoser hos pasienter med vertebrobasilar insuffisiens symptomer. Cardiovasc Intervention Radiol. 2006 sep-okt; 29 (5): 731-8.