Occlusion av subclavian arterien: hvorfor det oppstår og hvordan å behandle

Okklusjon av den subklave arterien er en tilstand som er karakterisert ved fullstendig blokkering av lumen av denne arterien og ledsaget av utilstrekkelig blodtilførsel til vevet i hjernen og hendene. En slik lesjon av fartøyet fører til svimmelhet, smerte og nedsatt muskelstyrke i hender, hørsel, syn, svelging og taleforringelse.

Kardiologer og vaskulære kirurger avslører ikke ofte denne patologien. Ifølge statistikk, forekommer blokkering av subklaver arterien mindre sjeldent blant alle okklusjoner av store arterielle kar. Til forskjell fra karotisarterie okklusjoner, som observeres i nesten 57% av tilfellene, oppstår blokkering av segmentet I subclavian arteries hos 3-20% av pasientene (i 17% er de kombinert med lesjoner av II-subklaver arterien eller vertebral arteriesegmentet) og bilateral okklusjon av dette arterien oppdages bare hos 2% av pasientene. Nederlaget for II og III-segmentene av subklaver arterien er funnet enda mindre ofte. Ifølge statistikk forekommer okklusjon av den venstre subklaviske arterien tre ganger oftere.

I denne artikkelen vil vi gjøre deg bekjent med årsakene, manifestasjonene, diagnosemetoder og behandling, prognose og metoder for forebygging av okklusjon av subklaven arterie. Denne informasjonen vil hjelpe deg med å merke de første alarmerende symptomene på denne tilstanden, og du vil kunne konsultere en lege i tide for behandling av denne vaskulære patologien.

årsaker

Okklusjon av den subklave arterien kan provosere følgende forhold og sykdommer:

• aterosklerose obliterans;
• Takayasu sykdom;
• utrydder endarteritt;
• neoplasmer og cicatricial endringer av mediastinum;
• posttraumatiske eller postembolske utkastelser;
• komplikasjoner av kirurgiske inngrep;
• brystkreft;
• frakturer av kragebenet eller jeg ribbe, ledsaget av dannelsen av overdreven bein callus;
• osteokondrose og patologi av livmorhalsen og cervikal-thoracic ryggraden;
• medfødte misdannelser av bue og grener av aorta.

I de fleste tilfeller utløses blokkering av subklaveartarien ved å utrydde aterosklerose, utrydde endarteritt eller Takayasus sykdom. Med disse sykdommene opptrer aterosklerotiske plakk og / eller blodpropper i lumen i arteriebeholderen, og over tid blir de overgrodde med bindevev og kalsifiseres. Som et resultat av okklusjonen av fartøyet stopper det nødvendige volum blod inn i blodforsyningsområdene i grenen av den subklave arterien, og deres vev begynner å lide av iskemi. Først av alt, har hjernen en mangel på blodtilførsel.

symptomer

Okklusjon av I-segmentet i den subklave arterien

Når du blokkerer I-segmentet av subklavierarterien, vises et klinisk bilde av ett eller flere syndromer:

• vertebrobasilar insufficiency;
• iskemi av hånden;
• distal digital embolus;
• koronar bryst subclavian røveri.

Syndrom av vertebrobasilarinsuffisiens er observert hos 66% av pasientene. Pasienten gjør følgende klager:

• svimmelhet;
• hodepine;
• shakiness når du står eller sitter eller går;
• hørselstap (fra en liten nedsatt hørsel for å fullføre døvhet);
• nystagmus;
• synshemming.

Iskskap i hjernevevet og sannsynligheten for trombose av dets kar kan føre til slike komplikasjoner av okklusiv arterie okklusjon som iskemisk slag.

Håndisokiasyndrom er tilstede hos ca 55% av pasientene. I løpet av kurset er det fire hovedfaser:

• kompensasjon (I) - pasienten føler en økt følsomhet av hånden mot kulde, parestesi eller nummenhet;
• delvis kompensasjon (II) - iskemi gir seg følelse under anstrengelsen, pasienten føler smerte, følelsesløp, muskelsvikt i hendene, en avkjøling i fingrene, hånd og underarm, noen ganger kan tegn på vertebrobasilarinsuffisiens forekomme;
• dekompensering (III) - vevsekemi gjør seg selv i ro mens pasienten hele tiden føler seg kald og følelsesløs, musklene blir hypotrofiske, muskelstyrken minker og fingrene mister evnen til å utføre komplekse og subtile bevegelser;
• scenen av nekrotiske lesjoner av armens myke vev (IV) - huden på overkroppene blir blåaktig, det er sprekker, trofasår med nekrotisk vev, svulmene i fingrene svulmer, og deres gangrene kan utvikle seg.

Som regel, med okklusjon av subklave arterien, forekommer bare stadium I eller stadium II, og fase III og IV blir observert hos bare 6-8% av pasientene. Dette skyldes det faktum at blodsirkulasjonen i kanten (omkretset) i øvre del kan utvikle seg godt, og iskemien til armen kompenseres.

Syndrom av distal digital emboli er bare observert hos 3-5% av pasientene med okklusjon av aterosklerotisk opprinnelse. Det uttrykkes i følgende symptomer på iskemi av fingrene:

• blanchering av huden;
• kaldhet og kalde fingre;
• endring i følsomhet.

Med alvorlig kurs utvikler gangrene av fingrene.

Det koronære bryst-subclavianrober-syndromet utvikles hos ca 0,5% av pasientene som har gjennomgått hjerteoperasjon som for eksempel mammakoronær bypass-kirurgi tidligere. I slike tilfeller kan den hemodynamiske forstyrrelsen, som er signifikant svekket eller okkludert i den subklaviale arterien, føre til utilstrekkelig blodgjennomstrømning til hjertemuskelen og utviklingen av hjerteinfarkt.

Okklusjon av andre segmenter

Ved okklusjon av andre deler av arterien er følgende symptomer tilstede:

• besvimelse og besvimelse
• tale og svelging problemer;
• intermitterende smerte i nakken;
• pareser;
• svakhet i øyemuskulaturen.

diagnostikk

Legen kan mistenke tilstedeværelsen av okklusjon av lumen av den subklave arterien i henhold til følgende data for undersøkelse av pasienten:

• forskjellen i blodtrykk, målt på forskjellige hender, opp til 40 mm Hg. v.;
• På siden av lesjonen er pulset på den radiale arterien svak eller ikke håndgripelig;
• med auskultasjon avslørte systolisk murmur i supraclavicular regionen.

For å bekrefte diagnosen er pasienten tildelt følgende typer undersøkelser:

• Doppler ultralyd og dupleks skanning av hendene i hendene;
• perifer arteriografi.

Gullstandarden for å undersøke pasienter med okklusiv arteriell okklusjon er perifer arteriografi. Denne røntgenmetoden med bruk av kontrast bidrar til å nøyaktig bestemme nivået og omfanget av blokkering, avslører retrograd blodstrømning gjennom vertebrale arterier, tilstedeværelsen av aneurysmer og mange andre detaljer i patologien.

Om nødvendig kan flere diagnostiske metoder foreskrives:

• radiografi av cervical ryggrad;
• radiografi av ribbeina;
• termografi;
• sphygmography;
• rheovasography;
• magnetisk resonans angiografi av håndfartøy;
• multispiral CT angiografi;
• perifer CT arteriografi.

behandling

Konservativ terapi i tilfelle okklusjon av den subklave arterien er ineffektiv, og hvis det er uttalt tegn på blokkering av dette fartøyet, anbefales kirurgisk behandling for pasienter å gjenopprette sin patency. Indikasjonene for intervensjonen er følgende symptomer:

• subclavian-vertebral stjele;
• vertebrobasilar insufficiency;
• iskemi av hendene.

For å eliminere okklusjon kan følgende typer angiosurgical korreksjon utføres:

1. Endovaskulær kirurgi (stenting, dilatasjon, ultralyd eller laserrekanalisering etterfulgt av angioplastikk og stenting). Disse tiltakene er minimalt invasive og utføres under lokalbedøvelse. Under operasjonen blir et kateter satt inn i lumen av arterien, som leveres til det berørte segmentet. Etter det kan vaskulær kirurg installere stenten. Hvis det er umulig å passere en blokkeringssone med et mykt kateter, brukes ultralyd- eller laserrekanalisering, hvoretter stent eller angioplastikk er installert.
2. Shunting (aorto-subclavian, sleep-axillary, sleep-subclavian, cross-subclavian-subclavian). Essensen av slike vaskulære operasjoner er å skape flere kanaler med blodstrøm, omgå det berørte området. Slike shunts er opprettet ved hjelp av vaskulære proteser. Shunting operasjoner er effektive i enhver fase av okklusjon.
3. Plastikkirurgi (reseksjon etterfulgt av proteser, endarterektomi, implantering av subklaver arterien i felles karoten). Formålet med disse typer vaskulære inngrep er å implementere nye måter å levere blod ved å koble det okkluderte fartøyet til halspulsåren. I noen tilfeller blir en del av det berørte karet fjernet og erstattet med en protese laget av syntetiske materialer.

Hver av de ovennevnte metodene for vaskulær kirurgi har sine egne indikasjoner og kontraindikasjoner, fordeler og ulemper. Det er derfor planen for kirurgisk behandling utarbeidet først etter evalueringen av alle dataene i diagnostiske studier og tatt hensyn til pasientens medfølgende sykdommer.

Mulige komplikasjoner ved kirurgisk behandling

Den komplekse anatomiske strukturen i nakken og den ekstreme følsomheten til hjernen for utilstrekkelig blodtilførsel fører til at angioskirurgisk behandling av okklusjon av subklavierarterien kan føre til følgende komplikasjoner under eller etter operasjonen:

• slag;
• hevelse i hjernen;
• svelging lidelse;
• lymphorrhea;
• plexitis;
• pneumothorax;
• parese av membranenes kuppel;
• skade på den sympatiske stammen, som fører til Horners syndrom;
• blødning.

outlook

Utfallet av okklusjonen av den subklave arterien avhenger i stor grad av aktualiteten til angioskirurgisk behandling, arten og omfanget av tilstopping av karet. Med tidlig kirurgi og tilfredsstillende tilstand av arterieveggen oppnås blodgjenoppretting i 96-97% tilfeller.

forebygging

Tiltak for å forhindre utvikling av okklusjon av subklaver arterien, med sikte på å forebygge sykdommer som forårsaker denne patologien. De består i å slutte å røyke og andre dårlige vaner, riktig ernæring (spesielt unntatt stekt og fet mat), regelmessig overvåking av blodtrykksindikatorer og forebygging av stress og traumatiske situasjoner.

Okklusjon av den subklave arterien er ledsaget av fullstendig blokkering av lumen i dette blodkaret og utilstrekkelig blodtilførsel til hjernen og øvre ekstremiteter. Denne patologien kan føre til en betydelig forringelse i ytelse, slag og funksjonshemning. Når det uttrykkes tegn på okklusjon av denne arterien, er pasienten vist kirurgisk behandling rettet mot å gjenopprette sin patency.

Kirurgisk inngrep på subklave arterien og brakiocefalisk stammen

En blokkering av brachiocephalic stammen (tr. Brachiocephalicus), så vel som det første segmentet av subclavian arterien (a. Subclavia), foregår av spesifikke hemodynamiske endringer. Utviklingen av sivil sirkulasjon i tilfelle blokkering av arterielle trunker er en velkjent kompensasjonsmekanisme.

Menneskekroppen tilpasser seg de hemodynamiske forandringene som har skjedd, og blodtilførselen til distalområdene i forhold til de avstengte områdene oppstår i rundkjøring. Sikkerhetsblodstrømning dannes med en betydelig økning og utvidelse av lumen av eksisterende vaskulære forbindelser.

Når en brakiocephalic eller subclavian arterie er blokkert, oppstår en retrograd sirkulasjon bak okklusjonen, gjennom vertebral, og også gjennom høyre halspulsårer før vertebralarterien frigjøres. I denne situasjonen forbedrer ikke de bare navngitte fartøyene blodtilførselen til hjernen, men tværtimot "røve" det. Det er et syndrom av "stjele" (Conform). Med funksjonell belastning på overkroppene øker deres behov for blodstrømmer, utløpet av de øvre legemetrene, vertebrale arterier og høyre halspulsår øker, noe som ytterligere forringer blodtilførselen til hjernen og forverrer iskemiske symptomer.

Det er mange grunner for fremveksten av "ranet" fenomenet. Blant de vanligste, så vel som viktigere i klinisk forstand, er følgende kjent:

a) "stjele" fra venstre vertebral arterien når den venstre subklave arterien er blokkert;

b) generell "robber" av den høyre halspulsåren og vertebrale arterier i tilfelle blokkering av brakiocephalisk stammen; En del av blodet som er trukket av vertebrale arterier, kan returnere via den høyre halspulsåren til hjernens substans ("karotidreturneringsfenomenet");

c) "stjele" den høyre vertebrale arterien når den høyre subklaveriske arterien er blokkert.

Den subklave arterien med overbelastning ved siden av den er preget av et "stjele" symptom, går i to retninger og gir en kombinert forstyrrelse av blodsirkulasjonen i hjernen og øvre lemmer. Dette fenomenet er interessant ved at å trekke ned blodet ("stjele") gjennom vertebralarterien ledsages av mer alvorlige symptomer enn når arterien er blokkert.

Indikasjoner for kirurgi i "ranet" -syndromet er primært symptomer fra sentralnervesystemet. Blodforsyningen til de øvre lemmer har i de fleste tilfeller nok tid til å kompensere for den langsomme utviklingen av okklusalprosessen på grunn av den gode utviklingen av sikkerhetsnettverket.

Operasjoner på rekanalisering av subklaver arterien vises i tilfelle at

a) det er uttalt symptomer på sykdommer i sentralnervesystemet;

b) utvikle iskemiske symptomer på den øvre del av kroppen når du utfører selv lite arbeid

c) det er en kombinasjon av symptomer fra sentralnervesystemet og øvre lemmer.

Hos eldre pasienter med dårlig generell tilstand kan enkel ligering av vertebralarterien som bryter blodsirkulasjonen utføres for å redusere utbruddet av cerebrale sirkulasjonsforstyrrelser.

Isolering av den venstre subklaviske arterien

Den midterste delen av subklavianarterien kan isoleres fra begge sider av supraklavikulær tilgang. Denne tilgangen er praktisk for å bruke en bypass shunt. Det er veldig vanskelig å lage en endarterektomi fra den. I tillegg, om nødvendig, er det umulig å utvide operasjonsfeltet fra denne tilgangen.

Snittet er laget på tverrfingeren over og parallelt med kragebenet, fra den bakre kanten av sternocleidomastoid muskel til den fremre kanten av trapezius muskelen. Patientens kapsula trekkes oppover, noe som skaper, takket være hevelsen av kragebenet, en mer praktisk tilnærming til den subklave arterien. Under platysma, i nedre kanten av såret, skjærer den ytre jugularven mellom ligaturene i den subklaviske venen. Isolering i fettvev rik på små kar og nerver er ganske vanskelig. Den scapular-hyoid muskel trekkes oppover og utover, hvoretter det er mulig å orientere seg i dypere vev. Palpere, bestemme stedet for vedlegg av den fremre scalene muskelen og den første ribben, finn brachial plexus. I trekanten, hvis sider kalles anatomiske strukturer, går den subklave arterien mellom subklaveveien og brachial plexus. Hvis det er behov for dette, krysser kragebenet, som tillater flere tilgangsutvidelser.

Den periferiske delen av subklaver arterien kan nås fra subklavian tilgang. For denne delen av arterien er subklavisk tilgang mer passende enn supraclavicular. Med subklavisk tilgang spares et stort antall tynne nervegrener, som ofte er skadet ved et uhell, og derfor er det svært ubehagelige postoperative komplikasjoner.
Etter disseksjon av hud og subkutant vev, blir pectoralis hovedmuskel lett separert langs dens fibre. Etter separasjon og pectoralis hovedmuskel, er det mulig å finne nevrovaskulært bunt i fettvev uten spesielle vanskeligheter. Utvalget er lettere ved å heve og fjerne skulder opp og fremre.

Den første delen (munnen) av den subklave arterien på venstre side oppnås lett gjennom den fremre-laterale thorakotomi i det første II-IV interkostale rommet. For en god fortynning av et thoracotomi sår, blir en pute tatt under pasientens bryst på høyre side av pasientens kropp, og den øvre delen av operasjonstabellen blir løftet. Et stort snitt bør gjøres, siden det blir vanskelig å forstå og opptre fra et lite snitt i den "dype brønnen" i det kirurgiske såret. Orientering i brysthulen for å finne det nødvendige fartøyet er ikke vanskelig. Den siste store grenen av aorta-buen er den venstre subklaviske arterien. Det tas på holderen etter disseksjon av mediastinal pleura og adventitia. Denne teknikken beskytter mot mulig skade på den godt synlige stammen til vagusnerven og dens bakre gren, den tilbakevendende nerve.

Isolering av den første delen av brachiocephalic stammen og den høyre subklave arterien

Fra median sternotomi står den stigende aorta. Dens oppe, høyre og fremre gren er brysthodet.

Tilgang til dette fartøy skjærer en enkelt formasjon, som ligger i det løse fettvevet (resterne av tymuskjertelen) - den venstre brakiocefaliske (navnløse) venen passerer her. Denne venen skal isoleres, om mulig, atraumatisk, over et bredt område. Den er tatt på et gummihåndtak og lett tatt til siden. Brachiocephalic stammen er funnet ved å forgrene seg til høyre carotid og subclavian arterier. Under isoleringen av den subklave arterien er det nødvendig å huske om den nærmeste vagusnerven som passerer her, går tilbake bak fartøyet i gren av den tilbakevendende nerve.

Hvis tilgangen skal fortsette på carotid- eller subklaveriske arterier, blir snittet utvidet langs den fremre kanten av sternocleidomastoidmuskel eller i tverrretningen over kragebenet.

Isolering av vertebralarterien

Snittet er gjort parallelt med kragebenet og over det, akkurat som når man får tilgang til den midterste delen av den subklave arterien. Da krysser den ytre jugularven mellom ligaturene. Om nødvendig kan sternocleidomastoidmuskelene bli innsnevret. Etter dette søges medialkanten av den fremre scalene muskelen, langs hvilken vertebral arterien stiger oppover. Med tilgang på venstre side må det tas hensyn til ikke å skade thoraxkanalen. I tillegg bør man også være forsiktig med den phrenic nerve som løper langs den fremre scalene muskelen. I det tilstøtende segmentet av den subklave arterien er munnen av vertebralarterien, cervikal-skjoldbruskkjertelen og den indre thorakartarien.

Den vertebrale arterien går i retning av den tverrgående prosessen til den 6. livmoderhalsen, som konvergerer medialt, bakover og oppover. Hun har ingen grener på dette nettstedet!

Kirurgisk inngrep på den venstre subklaviske arterien

Stenose eller okklusjon av den subklave arterien og brakiocephalisk stammen er som regel lokalisert i den korte delen av det første (sentrale) segmentet av disse fartøyene.

Først av alt prøver de å produsere endarterektomi. Til dette formål, fra den venstre side anterior-lateral thoracotomi passe, ifølge fremgangsmåten beskrevet ovenfor, til disse karene, isolere dem og ta dem til svingstokken. Munnen av disse karene i aorta-området utskilles sammen med den tilsvarende del av aortabuen, slik at en liten del av aorta-veggen kan frigjøres. På samme tid, velg ønsket vaskulær klemme og legg det midlertidig. De første grener av subklave arterien, den indre thoracale arterien, skjoldbruskkjertelen og vertebralarterien er isolert og tatt til svingestilen.

Etter å ha påført en parietal klemme til aorta bue, i området av munnen av fartøyet som drives på, produseres en arteriotomi, som passerer litt på aorta veggen. En endarterektomi er produsert i laget som er nødvendig for dette, og når det er angitt, er den frittliggende distale delen av intima festet. Den arteriotomiske åpningen er lukket med en kontinuerlig sutur, og bare i tilfelle mulig innsnevring av karet lumen, blir plastikkirurgi påført. Et viktig poeng er fjerning av all luft fra det rekanaliserte fartøyet, siden innføringen av luftbobler gjennom vertebralarterien kan forårsake emboli i cerebral fartøy. Derfor blir fjerning av klemmer fra vertebralarterien utført sist, etter at blodsirkulasjonen i karene i øvre del er restaurert innen 2-3 minutter. I tilfeller der endarterektomi ikke kan utføres, pålegges en shunt mellom aorta og subklaver arterien fra samme tilgang. Protesen er syet på grensen mellom aortabuen og dens nedstigende del.

I litteraturen om vaskulær kirurgi er det blitt gjentatt beskrevet en shunt mellom karotid- og subklavierarterien, men vi anbefaler ikke denne operasjonen. Kirurgisk inngrep er pålegg av en shunt mellom den vanlige karotisarterien og den subklaviale arterien fra en liten supraklavikulær tilgang. Denne operasjonen, med et mislykket resultat, fører til ødeleggelsen av begge disse fartøyene, hvilket fører til alvorlige uregelmessigheter i forbindelse med sykdommen i blodflaten av halspulsåren.

Kirurgiske inngrep på brachiocephalic stammen og høyre subclavian arterie

Vanskelighetene og mulige komplikasjoner av denne intervensjonen på brachiocephalic stammen og høyre subclavian arterien er relatert til det faktum at den vanlige karoten arterien forlater pleural stammen. I noen tilfeller, under operasjoner for å opprettholde blodsirkulasjonen i halspulsåren, er det nødvendig å bruke en shunt satt inn i karets lumen. Tilgang under operasjon i dette området er fra median sternotomi.

På grunn av den mulige forskjellig lokalisering av okklusjon eller stenose, er følgende intervensjonsmetoder mulig.

1. Når okklusjonen av brachiocephalic stammen er slått av, er dette fartøyet slått av ved klemming, blodtilførselen til halspulsåren sikres ved en omvendt blodstrøm fra subklavierarterien. Forløpet av operasjonen er som følger: langsgående arteriotomi, endarterektomi, lukning av arteriotomiåpningen med kontinuerlig sutur, fjerning av luft fra karet lumen. Dette er en spesielt viktig begivenhet for å forhindre forekomsten av emboli, gitt ved suksessiv fjerning av klemmer og gradvis inkludering av grener i blodsirkulasjonen. Den siste, 1-2 minutter, inkluderer karotid- og vertebrale arterier.

2. Når okklusjonen av den subklave arterien inntreffer ved overgang av en atherosklerotisk trombus og på brakiocephalisk stammen, gjennomføres følgende intervensjon. Klemme brachiocephalic stammen, carotid og subclavian arteries. Produsere en arteriotomi, som strekker seg til brachiocephalic stammen og subclavian arterien. Deretter plasseres en shunt i lumen av brakiocephalic stammen og fra den inn i den felles halspulsåren. Etter introduksjonen av shuntet kan du trygt, uten frykt for hjernehypoksi, endarterektomi. Lukkingen av arteriotomihullet utføres som beskrevet ovenfor.

3. Lukkingen av den første delingen av den subklave arterien kan bli betydelig komplisert ved å begrense åpningen av halspulsåren ved en aterosklerotisk plakett. I denne dobbelte vaskulære lesjonen blir en Y-formet arteriotomi fremstilt gjennom åpningene av carotid- og subklavearteriene og den delvis fengslende brakiocephalisk stammen. Siden blokkeringens lengde er vanligvis liten, under beskyttelse av en shunt satt inn i karet lumen, utføres endarterektomi på den subklaviale arterien. På slutten av operasjonen er et arteriotomihull lappet for å unngå innsnevring av lumen av disse karene.

4. Når det bare er en subklavisk arteries okklusjon, er operasjonen mye enklere, siden det ikke er behov for å introdusere en shunt inn i karets lumen. Hvis tilgangen til fartøyet er vanskelig, blir den kuttet, kanten av sternocleidomastoid og bryst-thyroid muskler. Deretter utføres endarterektomi i henhold til reglene.

Hvis endarterektomi ikke er mulig, brukes en bypass shunt. Ved lukking av brachialhodet eller subklaver arterien pålegges aorto-subclavian shunt. Til dette formål blir veggen av den stigende delen av aorta presset ut, og anastomosen fra en syntetisk protese av typen "ende til side" påføres.

Deretter pålegges en anastomose på den perifere delen av den subklave arterien. For dette formålet er det inngått en snitt under kravebenet, den perifere delen av subklavianarterien er isolert, en tunnel er laget med en finger for en graft bak kragebenet. Den andre anastomosen med en subklavisk arterie er pålagt "slutt til side" -typen.

Okklusjon av den subklave arterien

Okklusjon av den subklave arterien er en tilstand som er karakterisert ved fullstendig overlapping av lumen av den subklave arterien.

Okklusjon av den subklave arterien kan være venstre, sidelengs og bilateral.

Denne sykdommen skjer:

• medfødt - dannet som følge av medfødte anomalier;
• ervervet - utvikler seg gjennom hele livet.

Under okklusjon av kar, utvikler iskemi, som har følgende stadier:

• Den første er scenen med full kompensasjon;
• Den andre er delvis kompensasjon;
• Den tredje er dekompensasjon;
• Den fjerde er dannelsen av ulcerative-nekrotiske lidelser i øvre ekstremiteter.

årsaker

Eksperter identifiserer følgende årsaker som fører til forekomsten av sykdommen:

• Aterosklerose obliterans - dannelsen av aterosklerotiske plakk, noe som fører til forkalkning av fartøyets vegger.
• Obliterating endarteritt er en betennelse i arterieveggen, noe som fører til utvikling av hyperplastiske prosesser.
• Ikke-spesifikk aortoarteritt eller Takayasus sykdom.
• Posttraumatiske og postembolske utslettelser.
• Tumorer og arr av mediastinum, cervical osteochondrosis, forstyrrelser i cervico-thoracic ryggraden, bryst og nakke skader, brudd på den første ribben og kraveben med dannelse av overdreven bein callus.
• Medfødte misdannelser av aortabuen, så vel som dens grener.

symptomer

Hovedrollen blant utviklingsforstyrrelser er vevsekemi, som er forsynt med blod fra subklavisk fartøy.

Symptomer på første fase av sirkulasjonsfeil:

• øker følsomheten mot kulde;
• det er en følelse av chilliness og nummenhet;
• parestesi,
• dannet av vasomotoriske reaksjoner.

Symptomer på den andre fasen av sirkulasjonsfeil:

• svakhet;
• smerter vises;
• nummenhet;
• Hender, fingre og underarmen muskler blir kaldt.

Symptomer på den tredje fasen av sirkulasjonsfeil:

• konstant kaldhet og nummenhet i hendene
• muskelavfall
• reduksjon i muskelstyrken;
• manglende evne til å utføre tynne og presise bevegelser med fingrene.

Symptomer på fjerde stadium av sirkulasjonsfeil:

• cyanose og ødem av phalanges;
• sprekker og trophic ulcers utvikler seg, noe som blir nekrose og gangren av phalangene.

Symptomer på å lukke lumen i det første segmentet:

• svimmelhet, hyppig hodepine;
• vestibulær ataksi og hørselstap
• synshemming;
• iskemi av de øvre lemmer;
• syndrom av coronary-mammary-subclavian stjele.

Symptomer som er karakteristiske for enhver form for patologi:

• bevissthetstap
• pareser;
• brudd på svelging og tale;
• svakhet i øyemuskulaturen;
• gjentakende smerte i nakken.

diagnostikk

Til å begynne med en fysisk undersøkelse. For å gjøre dette, gjør en avtale med en kardiolog. Når brudd på utsikten er nødvendig for å konsultere en øyelege. For å bekrefte diagnosen foreskriver legen følgende:

• Doppler ultralyd;
• tosidig skanning av alle fartøyene i overbenet;
• perifer arteriografi;
• radiopaque angiografi;
• reovasography;
• termografi;
• sphygmography;
• magnetisk resonans angiografi;
• perifer CT arteriografi;
• MSCT angiografi.

behandling

Okklusjon av den subklave arterien kan kun behandles kirurgisk. Rekonstruktive inngrep er:

• plast;
• shunt;
• endovaskulær.

forebygging

Forebyggende tiltak er rettet mot å forebygge sykdommer som fremkaller forekomsten av sykdommen.

Kardiolog - et nettsted om hjertesykdommer og blodårer

Hjerte kirurg online

Kirurgisk behandling av aterosklerotiske lesjoner av den subklave arterien

Statistikk over det naturlige forløpet av aterosklerotiske lesjoner av den subklave arterien indikerer en høy forekomst av funksjonshemning og en markert nedgang i livskvaliteten. Det bør bemerkes den lave effektiviteten til konservativ behandling - forbedring er kun observert i 10-15%.

Uavhengige lesjoner av de aorta-buks proksimale grener er en av hovedårsakene til cerebral vaskulær insuffisiens og iskemi i overdelene.

Aterosklerotiske endringer finnes hovedsakelig i de første segmentene av de ekstrakranielle områdene av arteriene som leverer hjernen. Intrakraniale skader er funnet 4 ganger mindre. Okklusjon og stenose påvirker karoten arterier (54-57% av observasjonene), ca 20-35% oftere enn arteriene i vertebrobasilarbassenget. Frekvensen av aterosklerotiske lesjoner av 1-segmentet av den subklave arterien ifølge forskjellige forfattere er 3-20%. Hos 2/3 av pasientene er nederlaget for den subklave arterien i det første segmentet ikke ledsaget av nederlaget for andre brakiocephaliske arterier. I 17% av tilfellene er det en sammenhengende lesjon av vertebralarterien og / eller det andre segmentet av den subklave arterien. I omtrent samme prosentandel av tilfellene er det en lesjon i carotidbassenget og / eller den kontralaterale vertebralarterien. Bilateral lesjon av subklave arterien forekommer i ca. 2% tilfeller. De 2-3-segmentene av den subklave arterien påvirkes mye sjeldnere (hovedsakelig ikke-aterosklerotisk lesjon) og spiller ikke en signifikant rolle i patogenesen av cerebrovaskulær og brakialiskemi.

Dette førte til en betydelig økning i rollen som kirurgiske metoder og anerkjennelse av deres ledende rolle i behandlingen av lesjoner av den subklave arterien.

Klinisk bilde og diagnose

Stenose / okklusjon av den subklave arterien i 1. segment hos pasienter kan manifestere seg som et av følgende symptomer eller deres kombinasjon:

• vertebrobasilar insufficiency;
• iskemi av øvre lemmer;
• symptomer på distal digital emboli;
• syndrom av coronary-mammary-subclavian stjele.

Ifølge litteraturen er det observert vertebrobasilarinsuffisiens i tilfeller av lesjoner av subklaveartarien i rundt 66% av tilfellene (forbigående iskemisk angrep hos ca. 1/3 av pasientene, symptomer på iskemi i overkroppen - i ca 55%). Ca 20% av pasientene med lesjoner av subklaver arterien har ikke kliniske symptomer. Distal emboli i øvre ekstremitet er observert i ikke mer enn 3-5% av observasjonene. Frekvensen av coronary-mammary-subclavian stealing syndrome hos pasienter som gjennomgår kirurgisk bypass-kirurgi, overstiger ikke 0,5%.

Vertebrobasilar insuffisiens

Klinisk er vertebrobasilarinsuffisiens manifestert av et av følgende symptomer eller deres kombinasjon: svimmelhet, hodepine, ustabilitet når du går eller står, cochleo vestibulært syndrom, fallangrep, synsforstyrrelser, etc. I patologien til den subklave arterien opptrer vertebrobasilarinsuffisiens vanligvis under utviklingen av stellssyndromet: i proksimal okklusjon eller kritisk stenose av subklavierarterien før ryggvirvelarterien unnslipper, oppstår blodstrøm fra den kontralaterale vertebralarterien i den distale sengen av den subklave arterien arterier langs den ipsilaterale vertebralarterien i den subklave arterien distal til stedet for stenose, det vil si til skade for hjernen, strømmer blod fra det til armen (se p c).

Mange pasienter med stålssyndrom (ca. 20%) har ikke kliniske manifestasjoner av sirkulasjonsfeil i bakre kranial fossa, så vel som symptomene på iskemi i overkroppen. Undersøkelser fra de senere år har imidlertid vist at uforutsigbarheten til dette syndromet, muligheten for å utvikle alvorlige sirkulasjonsforstyrrelser i hjernecirkulasjonen med en økning i ran mot bakgrunnen av ulike fysiske og følelsesmessige stress, med svingninger i blodtrykket. Derfor vurderer mange forfattere tilstedeværelsen av stålsyndrom som en indikasjon på kirurgisk behandling, selv i fravær av kliniske manifestasjoner.

Med henblikk på en mer detaljert studie av de hemodynamiske egenskapene til stellssyndromet, brukes en kompresjons mansjettest (reaktiv hypermidestest) for å bestemme prosentvis økning i gjennomsnittlig retrograd blodstrømningshastighet i vertebralarterien og tiden for stabilisering av denne blodstrømningshastigheten til basislinjenivået (baseline) når manchetten fjernes. Kritiske verdier for disse verdiene er 20% eller mindre for hastighetsgevinster og 8 sekunder eller mer for blodstrømstabiliseringstiden. Tilstedeværelsen av et subkompensert eller dekompensert stålsyndrom hos en pasient øker signifikant den statistiske risikoen for å utvikle hjernekomplikasjoner intraoperativt eller i den umiddelbare postoperative perioden.

Iskemi i overkroppen

Det nest vanligste symptomet på lesjoner av den subklave arterien er iskemi i overkroppen, der det er fire stadier av kurset:

Jeg - kompensasjonsstadiet. Det er økt følsomhet overfor kulde, chilliness, paresthesia, følelse av nummenhet.

II - scenen av subkompensasjon. Symptomer på iskemi i fingrene, hender og muskler i underarmen under trening - smerte, svakhet, kaldhet, nummenhet, tretthet.

III - dekompensasjonsstadiet. Symptomer på iskemi i hvile med smerte, konstant nummenhet og kaldhet, muskelavfall, reduksjon av muskelstyrken.

IV-trinns nekrotiske endringer. Puffiness, cyanose, alvorlig smerte, brudd på trofisme, sår, nekrose og gangren.

Steg III og IV-iskemi i overkroppen i kronisk aterosklerotisk okklusjon av subklave arterien forekommer ganske sjelden: Trinn III i ikke mer enn 6-8% tilfeller skjer Stage IV tilfeldig (vanligvis i aortoarteritt). Dette skyldes den velutviklede sikkerhetssirkulasjonen av øvre lemmer.

Distal digital emboli

Distal digital emboli er en sjelden manifestasjon av aterosklerotiske lesjoner av den subklave arterien, som er forbundet med plakkens morfologi i subklaveartarien. Den har som regel en homogen struktur, konsentrisk form med liten risiko for sårdannelse og distal emboli. Emboli manifesteres av symptomer på digital iskemi: alvorlig smerte, blanchering og avkjøling av fingrene, nedsatt følsomhet, cyanose og i sjeldne tilfeller gangrene.

Syndrom av koronar mamma-subclavian røveri

Bruken av den venstre intrathorakartarien for revaskularisering av koronararteriene kan forverre myokardisk iskemi i tilfelle av hemodynamisk signifikant stenose / okklusjon av det første subklaviale arteriesegment. Slike pasienter kan utvikle coronary-mammary-subclavian stealing syndrome, som kan føre til utvikling av hjerteinfarkt.

Påvisning av lesjoner av den subklave arterien før CABG-kirurgi vil forhindre utviklingen av denne patologien ved å revidere den kirurgiske taktikken (primær revaskularisering av subklavierarterien, bruken av andre vaskulære transplantater, etc.).

Dataene fra en detaljert fysisk undersøkelse av pasienten gjør det i de fleste tilfeller mulig å mistenke en hemodynamisk signifikant lesjon av den subklave arterien. Forskjellen i blodtrykk i øvre ekstremiteter er mer enn 20 mm Hg. indikerer en sannsynlig kritisk stenose av den subklave arterien, og forskjellen i blodtrykk er over 40 mm Hg. - om okklusjonen Palpasjon bestemmes av svekket pulsering (eller mangel derav) av den radiale arterien på lesjonssiden av subklavianen. Under auskultasjon av subklavianarterien, i tilfelle av tapet, høres systolisk murmur i supraklavikulærområdet, som observeres hos 60% av pasientene (i fravær av hjertemormer).

Doppler ultralyd og dupleksskanning er de ledende screeningsmetodene for mistenkte okklusive stenotiske lesjoner av hovedkarene i hode og nakke. Følsomheten til USDG med okklusjon av den subklave arterien er 95%, med sin stenose - 75%.

For okklusjonen av I-segmentet i subklave arterien er preget av:

• fullt vertebralt subclavian robbery syndrom;
• Sikkerhetsblodstrømmen i den distale delen av subklave arterien;
• retrograd spinal arterie blodstrøm;
• positiv testreaktiv hyperemi.

For stenose av det første segmentet av subklaver arterien er preget av:

• Vertebralt subclavian stjelningssyndrom - hovedmodifisert blodstrøm i den distale delen av subklave arterien, systolisk reversering av blodstrømmen gjennom vertebralarterien;
• blodstrømmen gjennom vertebralarterien er forskjøvet under konturen til omtrent 1/3;
• under dekompresjon "sitter blodstrømskurven langs vertebralarterien" på isolinen.

Avhengig av alvorlighetsgraden av stenoseprosessen i munnen av den subklave arterien i litteraturen er det tre typer subclavian stil-syndrom: latent (skjult) - stenose 50-60%; forbigående - stenose 60-80%; permanent - okklusjon eller stenose> 90%. Hver av dem tilsvarer en viss endring i Doppler-mønstre, som i kombinasjon med reaksjonen på testen av reaktiv hyperemi - under påvirkning av hvilken du kan observere overgangen fra en fase av subklaver stjele til en annen - gjør det mulig å nøyaktig bestemme omfanget av skade på den subklave arterien i munnen.

Digital subtraksjon arteriografi

forblir "gullstandarden" som en visualisering av lumen i karet. Det overveldende flertallet av forfattere, til tross for fremdriften i utviklingen av ikke-invasive metoder, anser angiografi for en nødvendig og ubetinget betingelse for kvalitativ diagnose og bestemmelse av behandlingstaktikk.

Således, med nederlag av den subklave arterien, er kirurgisk behandling indisert i følgende tilfeller:

• Subclavian artery stenose ≥75% hos pasienter med en klinikk med vertebrobasilar insuffisiens eller symptomer på iskemi i overkroppen.
• Okklusjon av den subklaviale arterien med en klinikk med vertebrobasilarinsuffisiens eller symptomer på iskemi i overkroppen.
• Heterogene aterosklerotiske plakk i det første segmentet av subklaver arterien med en bevist digital emboli.
• Bevist subclavian-vertebral robbery syndrom uavhengig av kliniske manifestasjoner.
• Asymptomatiske lesjoner av det 1 subklaviale arteriesegmentet (≥75%) hos pasienter som har vist seg å overlappe (eller overlappe) mamma-koronaranastomose (for å forhindre utvikling av koronar-subklavisk stjelingssyndrom).

Typer av operasjoner på subklave arterien

Kirurgisk behandling av den subklave arteriepatologien har et halvt århundres historie. I 1957 utførte De Bakey en transaortisk endarterektomi fra det første segmentet av den venstre subklaviske arterien. Tidligere brukte metoder for direkte rekonstruktiv operasjon for "aortic arch", som sørget for implementering av sternotomi eller thoracotomi, har for tiden ingen praktisk betydning. Med nederlaget av arteriene til vertebrobasilarbassenget (VBB) ble det hovedsakelig "bytteoperasjoner" utført ved hjelp av ekstrathorak tilgang, noe som gjør det mulig å unngå proteser i de fleste tilfeller. Tidligere ble det antatt at med "bytteoperasjoner" kunne et "ranesyndrom" utvikles i bassenget av "donorarterien". Imidlertid viste flowmålinger i løpet av reimplantasjonen av subklavierarterien i karoten arterien at det ikke var noen reduksjon i blodstrømmen gjennom donorarterien. Den eneste betingelse for et vellykket resultat av slike operasjoner er fullstendig intakt "av arteriene i donor" som stenose av arteria carotis bifurkasjonen reimplantation kirurgi i sin subklavikulær arterie forårsaker en uttalt utslipp av blod i arteriene i den øvre lem, 2-3 ganger høyere enn normalt.

Mange års praksis, ikke bare bekreftet effektiviteten og prioritet angiosurgical bistand i nederlag for arteria subclavia, sammenlignet med konservativ behandling, men også ført til at avgjort på å holde flere standardoperasjoner på dette patologi blant de ulike foreslåtte operasjoner tiden angio-kirurger.

I dag, for patologien til det første segmentet av den subklave arterien, brukes følgende operasjoner hovedsakelig:

Reimplantasjon av den subklave arterien i den felles halspulsåren

Denne operasjonen gjenoppretter den direkte blodstrømmen gjennom subklavianarterien og krever ikke bruk av et shuntmateriale. Hemodynamisk driftseffektiviteten er ikke omstridt: eliminere spinal subklavikulær stjele syndrom og gjenopprette blodstrømmen linje på arteria subclavia kompenserer det forekommer rane basin halspulsåre (opp til 10-15% av det karotide blodstrøm) og øker det totale blodstrømning i arteria carotis communis og vertebrale arterie ca 1,5 ganger originalen.

Sleepy-subclavial shunting

Denne operasjonen utføres med spredning av stenose på det andre segmentet av subklaver arterien, samt hos pasienter med hypersthenisk kroppsbygning, når tildelingen av det første segmentet av den subklave arterien er forbundet med tekniske vanskeligheter.

Subclavicular-subclavian eller sleep-subclavian cross-shunt kirurgi

Subclavicular eller sleep-subclavian cross-shunt kirurgi utføres sjelden. Disse typer rekonstruksjon utføres i tilfelle av en lesjon av den ipsilaterale felles halspulsåren eller med lavt toleranse av hjernen til iskemi under kompresjon av den vanlige halspulsåren. Imidlertid er det med disse rekonstruktive inngrepene en lav avstand til shunt på grunn av ikke-fysiologisk blodstrømning langs shunten.

Kjennetegn ved visse typer kirurgiske inngrep er presentert i tabellen.

komplikasjoner

• Gitt den spesielle følsomheten til hjernen mot iskemi, kompleksiteten til den anatomiske strukturen i nakken og brystet, finner man en rekke spesifikke komplikasjoner under operasjoner på bindevertebresegmentet.

• Stroke intraoperativt eller i den umiddelbare postoperative perioden på grunn av emboli, langvarig klemning av en arterie eller akutt trombose av anastomosen.

• Skade på perifere nerver (Horners syndrom når de blir skadet sympatisk stammen, plexitis skades brachial plexus parese diafragma kuppel og svelgeforstyrrelse - ved traumatisering og returnere phrenic nerver).

• Reperfusjons cerebralt ødem (en mikrocirkulatorisk seng tilpasset en redusert blodstrøm kan ikke rekonstrueres for å akseptere et stort volum blod i ett enkelt trinn).

• Andre komplikasjoner (blødning, lymforé, parese av membranen, pneumothoraxen etc.).

Angioplasti og stenting av subklave arterien

Innføringen av nye medisinske teknologier i klinisk praksis gjør det mulig å vurdere endovaskulær korreksjon av subklaver arterien hos pasienter med skade som et alternativ til kirurgisk behandling.

I dag brukes følgende typer endovaskulære inngrep på subklaver arterien:

• angioplasti av den subklave arterien. Det er indikert for små stenoser (60-80%), med en plakett av homogen struktur, med en relativt stor diameter av arterien. En isolert prosedyre angioplastikk brukes i ikke mer enn 5% tilfeller, noe som er forbundet med begrensede indikasjoner for dens gjennomføring og en tilstrekkelig høy forekomst av restenose.

• stenting av subklaver arterien (isolert eller med angioplasti).

• rekanalisering (ultralyd eller laser) etterfulgt av angioplastikk og stenting. Den brukes til okklusjon av subklave arterien, når okklusjonssonen ikke kan passeres myk guide.

Sammenlignet med kirurgiske operasjoner har de visse fordeler. Disse tiltakene er mindre traumatiske for pasienten, på kort sikt sammenlignet med kirurgi, utført under lokalbedøvelse (som gjør det mulig å utføre dem hos pasienter med alvorlig sammenhengende patologi), ledsages av et mindre antall komplikasjoner, reduserer sengedag.

Med et utilfredsstillende resultat av kirurgisk inngrep (trombose, restose) er det vanskelig å utføre gjentatte operasjoner på grunn av de anatomiske egenskapene til rekonstruksjonssonen. Gjentatt endovaskulær inngrep er forbundet med færre vanskeligheter.

Utviklingen av endovaskulære teknologier har ført til sin brede distribusjon, og tilbyr dem som utgangspunkt (primære) metoder for behandling av aterosklerotiske lesjoner av subklaver arterien. Samtidig er det ingen randomiserte studier som sammenligner stenting og ulike kirurgiske teknikker, de langsiktige resultatene av endovaskulær behandling er ikke godt forstått. Alle publiserte studier er en beskrivelse av den kliniske erfaringen.

Kirurgisk taktikk for kombinerte lesjoner

Når det kombineres lesjoner av karotidbassenget og subklavierarterien, er prioriteten for rekonstruksjon av karoten arterier ikke i tvil. Dette er forbundet med en høyere risiko for å utvikle akutte cerebrovaskulære ulykker i carotidbassenget med en lesjon av karoten arterier enn i vertebrobasilarbassenget med en lesjon av subklaver arterien. I tillegg, under drift av shunting reiiplantatsii eller felles karotidarterie er arterien til donor, og det er ledsaget av en klem operasjon som, når den andre carotis lesjon, kan føre til slag i carotis. Den emboliske karakteren av plakkene i carotid-bifurkasjonen øker risikoen for å utvikle slag i carotidbassenget under rekonstruksjon av den subklave arterien.

I tilfelle av kontralateral lesjon av karoten arterier og subklaver arterien utføres karotid endarteriektomi i 1. trinn, gjenoppbygging av subklaver arterien utføres ikke tidligere enn i 2-3 uker. Når ipsilaterale lesjon i carotis og arteria subclavia kan utføres som et landemerke, og samtidige operasjoner: endarterectomi og implantering av arteria subclavia til arteria carotis communis. Med hemodynamisk signifikante lesjoner av begge karotisarterier og en lesjon av subklavianarterien, er den første fasen å gjenopprette blodstrømmen til karoten arterien med en mer signifikant lesjon. Den andre fasen er kirurgi på den andre halspulsåren.

Med bilaterale lesjoner av den subklave arterien er den første fasen gjenoppbyggingen av arterien på siden av stålsyndromet, og i sin fravær, arterien med en mer uttalt stenose.

Ved ipsilateral lesjon av vertebralarterien og subclavian arterien vises samtidig rekonstruksjon av disse arteriene.

I tilfelle av kontralateralt nederlag av vertebralarterien og subklavianarterien er det første trinnet rekonstruksjon av subklavierarterien (for å eliminere stålsyndromet). Rekonstruksjon av den berørte vertebrale arterien utføres bare i fravær av regresjon av klinisk vertebrobasilarinsuffisiens.

Spørsmålet om kirurgenes taktikk i tilfeller av lesjon av den venstre subklaveartarien og den fremre interferrikulære grenen (PMLV) hos pasienter som har vist eller gjennomgått myokardial revaskularisering forblir uløste. Flere tilnærminger har blitt foreslått for å løse dette problemet:

• bruk av andre grafter for revisjon av PWHM.

• kirurgisk korreksjon av lesjoner av den subklave arterien. Spørsmålet om kirurgisk taktikk forblir uløst: En trinnvis eller en-trinns operasjon er indikert for disse pasientene, tidspunktet for trinnvise tiltak, evnen til å utføre operasjoner på pasienter som går i ICS, etc.

• Angioplastikk og stenting av subklavianarterien er en god metode for forebygging og behandling av koronar-subklavisk stjelingssyndrom. Dessverre er det en relativt høy prosentandel av restenose (13-16%), det er ingen resultater på studien av fjern patency. Spørsmålet om disaggregerende terapi etter stenting av subklaver arterien forblir åpen: Plavix, som er indisert for pasienter etter stenting, øker blodtap og risiko for blødning etter koronar bypassoperasjon.

Algoritmen for å administrere en pasient med en isolert eller kombinert lesjon av den subklave arterien er presentert i figuren.

konklusjon

• Ved tilstedeværelse av stålsyndrom er rekonstruksjon av subklaver arterien vist selv i fravær av kliniske manifestasjoner.

• Den første inngripen for stenose av subclavian arterien er dens stenting.

• Valget av valg for okklusjon av subklaver arterien er dens reimplantasjon i den felles halspulsåren.

• Mangelen på studier som sammenligner stenting av subklavianarterien og ulike typer kirurgisk behandling for å studere de langsiktige resultatene av endovaskulær behandling, dikterer behovet for omfattende prospektive randomiserte studier.

• Med en kombinert lesjon av carotidbassenget og subklavierarterien, er den primære rekonstruksjonen av karoten arterier vist.

• Det er avgjørende at en grundig undersøkelse (med en vurdering av patentering av aortabærens grener) hos pasienter med koronar hjertesykdom for å planlegge stadier av revaskulariseringsintervensjoner.

referanser:

1. Burakovsky V.I., Bockeria L.A. Kronisk cerebral iskemi.

2. Galkin P.P. Antonov G.I. Mitroshin, G.E. Kirurgisk korreksjon av cerebrale blodbanestallssyndrom for stenotiske lesjoner av grenene til aortabuen. Kirurgi - 2009 - №7. - med. 15-21.

3. Denisova N.V., Movshovich B.L., Topchiy N.V. Muligheter for en allmennlege i forebygging og behandling av cerebrovaskulære lidelser. BC. - 2006. - V. 14, - № 29.

4. Kadykov A.S., Shakhparonova N.V. Vertebrobasilarinsuffisiens: algoritmer for diagnose og behandling. // Neurologi. - 2003 -T.5. - №8.

5. Kamchatnov P.R., Chugunov A.V., Umarova Kh.Ya. Vertebrobasilar insuffisiens - problemer med diagnose og behandling. Neurologi. - 2005 -T.7. - №2.

6. Lavrentyev A.V., Pirtskhalaishvili Z.K., Spiridonov A.A. Utvikling av diagnose og kirurgisk behandling av kronisk cerebral iskemi. // Annals of Surgery. - 1999 - №6. - s. 84-91.

7. Mirzoyan A.M. Sammenligning av resultatene av kirurgisk og endovaskulær behandling av lesjoner av brakiocephalisk stammen og subklave arterier. Forfatter. Dis.... til-den kjære. Sciences. - M., - 1999.

8. Pokrovsky A.V. Klinisk angiologi // En veiledning for leger. - M., - 2004, - T1., -808 s.

9. Sergeev O.G. Taktikk, indikasjoner og valg av metoder for kirurgisk behandling av pasienter med vertebrobasilarinsuffisiens. Forfatter. Dis.... til-den kjære. Sciences. - M., - 2003.

10. Sitel A. B., Teterina E. B. Moderne aspekter ved kompleks behandling av pasienter med vertebrobasilar sykdom. // Medisinsk avis "Helse av Ukraina" // 2003. - № 80.

11. Spiridonov A.A., Tutov E.G., Lavrentiev A.V. Kronisk vertebrobasilarinsuffisiens (ny tilnærming til diagnose og indikasjoner på rekonstruktiv kirurgi) // Annals of Surgery. - 1999 - №1. - s. 28-35.

12. Stenyayev Yu.A. Diagnose og kirurgisk behandling av okklusjoner av det første segmentet av subklave arterier. Forfatter. Dis.... til-den kjære. Sciences. - M., - 2003.

13. Shifrin E. // Kirurgisk behandling av iskemisk hjernesykdom. - Verden av medisin. - 1999. - №3-4.

14. Shchipakin V.L. Rekonstruktiv kirurgi av brakiocefaliske arterier hos pasienter med vertebro-basilær insuffisiens. Forfatter. Dis.... til-den kjære. Sciences. - M., - 2005.

15. Shchipakin V.L., Protskiy S.V., Chechetkin A.O. Kirurgisk behandling av syndromet til vertebralt og infarklavikulært ran. Atmosfære. Nervesykdommer. - 2006 - №2. S. 35-39.

16. Yanushko V.A. Turlyuk D. V., Gubarevich I.G., Borovkova L.V. Kirurgisk behandling av pasienter med okklusjonsskader av brakiocephaliske arterier. Helse. - 2005 - №3. - s. 40-42.

17. AbuRahma AF, Bates MC, Stone PA. Angioplastikk og stenting mot carotid-subclavian bypass J Endovasc Ther. 2007 okt; 14 (5): 698-704.

18. AbuRahma AF, Robinson PA, Jennings TG. Carotid-subclavian bypass grating med polytetrafluoroetylen transplantater for symptomatisk subclavian arterie stenose eller okklusjon: en 20-års erfaring. J Vasc Surg. 2000 september; 32 (3): 411-8; diskusjon 418-9

19. Vinkel JF, Matsumoto AH, McGraw JK. Perifert angioplastikk og subtylavisk arterie stenose hos pasienter med innvendig brystkardon-bypass-transplantat på venstre side: klinisk erfaring og langsiktig oppfølging. Vasc Endovaskulær Surg. 2003 Mar-Apr; 37 (2): 89-97

20. Ballotta E, Da Giau G, Abbruzzese E. Subclavian carotidtransposisjon for symptomatisk subklaver arterie stenose eller okklusjon. En sammenligning med endovaskulær prosedyre. Int angiol. 2002 juni; 21 (2): 138-44.

21. Bert A. Coert, M.D. Revaskularisering av posterior sirkulasjon. Skull Base. 2005 februar; 15 (1): 43-62.

22. Caplan L. Posterior Sirkulasjonssjuki: Så, nå og i morgen. Hjerneslag. 2000; 31: 2011-2023.

23. Cinà CS, Safar HA, Laganà A. Subclavian carotid transposisjon og bypass grafting: konsekutiv kohortstudie og systematisk gjennomgang. J Vasc Surg. 2002 aug; 36 (2): 426.

24. Cinar B et al. Carotid-subclavian bypass i okklusiv sykdom. Tohoku J. Exp. Med., 2004, 204, 53-62.

25. Deriu GP, Milite D, Verlato F. Kirurgisk behandling av aterosklerotiske lesjoner av subklaviær arterie: karotid-subklavisk bypass versus subclavian-carotid transposisjon. J Cardiovasc Surg (Torino). 1998 desember; 39 (6): 729-34.

26. De Vries JP, Jager LC, Van den Berg JC. Holdbarhet av perkutan transluminal angioplastikk for obstruktiv lesjon av proksimal subklaver arterie: langsiktige resultater. J Vasc Surg. 2005 Jan; 41 (1): 19-23

27. Fitzsimmons, P.J., Terry, E., R.C. Scott, Coronary-Subclavian Steal: Case Series og gjennomgang av diagnostiske og terapeutiske strategier. Angiologi, vol. 58, nr. 2, 242-248 (2007).

28. Gil França LH, Bredt CG, Stahlke Jr. HJ. Subclavian-carotid transposisjon. Et alternativ for behandling av subklave arterie lesjoner. J Vasc Br 2004; 3 (2): 131-6.

29. Henry M, Henry I, Polydorou A. Perkutan transluminal angioplasti av subklave arterier. Int angiol. 2007 Des; 26 (4): 324-40.

30. Körner M, Baumgartner Jeg, gjør DD. PTA av subklave og innominere arterier: langsiktige resultater. Vasa. 1999 mai; 28 (2): 117-22.

31. Laurian C, Cron J, Gigou F. Aterosklerotiske lesjoner av den subklave arterien. Indikasjoner for subclavian carotid transposisjon. J Mal Vasc. 1998 okt; 23 (4): 263-8.

32. Linni K, Ugurluoglu A, Mader N. Endovaskulær styring for proksimale subklave arterie lesjoner. Ann Vasc Surg. 2008 nov; 22 (6): 769-75.

33. Malek AM, Higashida RT, Phatouros CC, et al. Behandling av bakre sirkulasjonsiskemi med ekstrakraniell perkutan ballongangioplastikk og stentplassering. Stroke 1999 okt; 30 (10): 2073-85

34. Marquardt F, Hammel D, Engel HJ. Det coronary-subclavian-vertebral steal syndrome (CSVSS). Clin Res Cardiol. 2006 Jan; 95 (1): 48-53.

35. Michael M. Law, MD; Michael D. Colburn, MD. Carotid-Subclavian Bypass for Brachiocephalic Occlusive Disease. Hjerneslag. 1995; 26: 1565-1571.

36. New England Medical Center Posterior sirkulasjonsregister.

37. Ochi M, Hatori N, Hinokiyama K. Subclavian arterie rekonstruksjon hos pasienter som gjennomgår bypasstransplantasjon av koronararterien. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2003 februar; 9 (1): 57-61.

38. Olsen K, Lund C. Subclavian steal syndrome. Tidsskr Nor Laegeforen. 2006 14 desember, 126 (24): 3259-62.

39. Palchik E, Bakken AM, Wolford HY. Subclavian artery revascularization og utfall symptomer. Ann Vasc Surg. 2008 Jan; 22 (1): 70-8.

40. Podlaha J et al. 20 års erfaring i operasjoner for subclavian steal syndrome. Bratisl Lek Listy 2004; 105 (10-11): 382-391.

41. Sadek MM, Ravindran A, Marcuzzi DW. Fullstendig okklusjon av proksimal subclavian arterie post-CABG: presentasjon og behandling. Kan J Cardiol. 2008 jul; 24 (7): 591-2.

42. Schmid-Elsaesser R, Medele RJ, Steiger HJ. Rekonstruktiv kirurgi av ekstrakranielle arterier. Adv Tech Stand Neurosurg. 2000; 26: 217-329.

43. Schillinger M, Haumer M, Schillinger S. Risikostratifisering for subklave arterie angioplasti: er det en økt restositetsrate etter stentimplantasjon? J Endovasc Ther. 2001 Des; 8 (6): 550-7.

44. Sean I. Savitz, M.D., og Louis R. Caplan, M.D. Vertebrobasilar sykdom. N Engl J Med 2005; 352: 2618-26.

45. Sixt S, Rastan A, Schwarzwälder U. Langtidsresultat etter ballongangioplastikk og stenting av subklave arterieobstruksjon: en enkelt senteropplevelse. Vasa. 2008 mai; 37 (2): 174-82.

46. ​​Sixt S, Rastan A, Schwarzwälder U. Resultater etter ballongangioplastikk eller stenting av aterosklerotisk subklavisk arterieobstruksjon. Kateter Cardiovasc Interv. 2009 15. februar; 73 (3): 395-403.

47. Sullivan TM, Grey BH, Bacharach JM. Angioplastikk og primærstenting av subklaviske, innominere og vanlige carotidpatienter hos 83 pasienter. J Vasc Surg. 1998 desember; 28 (6): 1059-65.

48. Westerband A, Rodriguez JA, Ramaiah VG. Koronar-subclavian stjeler endovaskulær terapi. J Vasc Surg. 2003 okt; 38 (4): 699-703.

49. Zavala-Alarcon E, Emmans L, Little R. Perkutan intervensjon for bakre fossal iskemi. En enkelt senteropplevelse og gjennomgang av litteraturen. Int J Cardiol. 2008 23 juni; 127 (1): 70-7.

50. Zaytsev AY, Stoyda AY, Smirnov VE. Endovaskulær behandling av supra-aorta ekstrakranielle stenoser hos pasienter med vertebrobasilar insuffisiens symptomer. Cardiovasc Intervention Radiol. 2006 sep-okt; 29 (5): 731-8.