Årsaker, symptomer på den åpne arterielle kanalen, diagnosen og behandlingen

Fra denne artikkelen vil du lære: Hva er den åpne arterielle kanalen hos barn, hvorfor denne medfødte mangelen utvikler seg, hvordan det manifesterer seg. Diagnose og behandling av denne sykdommen.

Forfatteren av artikkelen: Nivelichuk Taras, leder av avdelingen for anestesiologi og intensiv omsorg, arbeidserfaring på 8 år. Videregående opplæring i spesialiteten "Generell medisin".

En åpen arteriell kanal (OAD) er en medfødt defekt der det er en permanent kanal som forbinder to store fartøy som forlater hjertet: aorta og lungearterien. Denne kanalen er en integrert del av normal blodsirkulasjon av fosteret under fosterutvikling, men kort etter fødselen blir det overgrodd.

Hvis det er en åpen aortakanal, går blod fra aorta inn i lungearterien, noe som øker trykket i det. Økt trykk skader lungefartøy som ikke er tilpasset det.

Denne medfødte misdannelsen er mer vanlig hos premature spedbarn. På grunn av den aktive innføringen av ultralydsmetoder oppdages oftest den åpne aortakanalen hos barn ganske raskt, derfor er det i dag ganske sjelden å møte en voksen pasient med denne patologien. Men man bør ikke tro at hos voksne blir denne feilen oppnådd - det ble bare ikke avslørt og ikke kurert i barndommen.

Faren for sykdommen avhenger av størrelsen på aortakanalen, graden av skade på arteriene i lungesirkulasjonen, eksistensen av ytterligere hjertefeil og behandlingens aktualitet. Med tidlig påvisning og implementering av konservativ terapi eller kirurgisk korreksjon, er prognosen vanligvis gunstig - patologien kan vellykkes.

Oftest behandler barnets kardiokirurger og barnets kardiologer problemet med åpen aortakanal.

Aortakanal og sirkulasjonsegenskaper hos fosteret

Aortakanalen er normalt tilstede i fosteret under fosterutvikling. Dens tilstedeværelse skyldes at barnet i løpet av denne perioden ikke trenger å passere blod gjennom lungene, som ikke deltar i gassutveksling. På aortakanalen går blod som er beriket med oksygen i moderkaken fra lungearterien inn i aorta, som bæres gjennom hele kroppen.

Etter fødselen begynner barnet å puste, og lungene gir oksygen til kroppen og skiller ut karbondioksid. Under slike forhold blir eksistensen av kanalen upraktisk, og den lukker seg kort etter fødselen.

Årsaker til en åpen aortakanal

Hvert barn er født med en åpen arteriell kanal. For de fleste barn lukkes det i 2-3 dager, og for for tidlig babyer varer det litt lenger. De eksakte årsakene til at den ikke lukkes er ukjent. Det antas at genetiske årsaker spiller en rolle i sin ikke-lukning, siden familiens tilfeller av denne hjertesykdommen er beskrevet. Men de spesifikke gener som er ansvarlige for utseendet til UAA, er ikke blitt oppdaget.

Også risikofaktorer for åpen aortakanal er:

1. Kromosomale abnormiteter (for eksempel Downs syndrom). Medfødt rubella i første trimester av graviditet, føtale alkoholsyndrom, fremtidig mors bruk av narkotika kan føre til problemer med kromosomer.
2. Prematuritet. Den åpne arterielle kanalen er vanlig i premature babyer (8 tilfeller per 1000 babyer) enn hos fullfødte babyer (2 tilfeller per 1000 babyer).
3. Lav fødselsvekt.
4. Fødsel av et barn under forhold med lavt partialtrykk av oksygen i atmosfæren (ved høy høyde fra havnivå).

symptomer

Umiddelbart etter fødselen, vises ikke den åpne aortakanalen. Leger kan mistenke en defekt i auskultasjon av hjertet, når de hører et hjerteklump.

Hjertestøy kan ha ulike årsaker, hvorav de fleste er ufarlige.

Hvis kanalen ikke lukkes innen 2-3 dager, kan barnet utvikle symptomer på økt trykk i lungearteriesystemet over tid, noe som kan omfatte:

• rask pust, kortpustethet. For tidlig babyer kan trenge supplerende oksygen eller assistert ventilasjon;
• problemer med fôring og utilstrekkelig vektøkning;
• lett tretthet;
• overdreven svette under trening (for eksempel under fôring);
• akselerert hjerterytme;
• hesende gråte;
• hoste;
• luftveisinfeksjoner.

Disse symptomene utvikles i tilfeller hvor aortakanalen har en tilstrekkelig stor diameter.

Voksne som ikke har blitt diagnostisert som et barn, og ikke ha blitt behandlet, kan ha symptomer på hjertefeil, kortpustethet, uregelmessig hjerterytme, cyanose i de lavere ekstremiteter (blå farge, noe som indikerer at entring av blod fra lungekretsløpet ved store).

I dette tilfellet kan medfødte misdannelser hos voksne utvikle pulmonal hypertensjon - en økning i trykk i lungesirkulasjonen. I alvorlige tilfeller kan denne komplikasjonen føre til en betydelig begrensning av fysisk aktivitet, i den utstrekning at de enkleste daglige oppgavene blir umulige å utføre.

diagnostikk

Det er umulig å identifisere den åpne aortakanalen under fosterutvikling, siden det er en normal del av blodsirkulasjonen i fosteret. Legen kan mistenke tilstedeværelsen av en medfødt defekt hos et barn ved tilstedeværelse av hjertemormer under auscultasjon av hjertet. For å avklare diagnosen utføres:

• Ekkokardiografi er en smertefri undersøkelsesmetode som bruker lydbølger for å skape et sanntidsbilde av hjertet. Under denne undersøkelsen reflekteres lydbølgene fra barnets hjerte, hvoretter de fanges av sensoren og konverteres av en datamaskin til et bilde. Ekkokardiografi gjør det mulig for leger å tydelig se eventuelle problemer med hjertets struktur og dens funksjon. Dette er den viktigste metoden for en pediatrisk kardiolog som kan diagnostisere hjertesykdom og overvåke den over tid. Ved hjelp av ekkokardiografi er det også mulig å bestemme størrelsen på den åpne aortakanalen og studere hjertets reaksjon til eksistensen. Hvis behandling av PDA utføres, tillater denne metoden å evaluere effektiviteten.
• Elektrokardiografi (EKG) er en enkel og smertefri undersøkelsesmetode som registrerer hjertets elektriske aktivitet. Hos barn og voksne med lukket aortakanal viser EKG en økning i hjertestørrelsen.
• Oximetri er en ikke-invasiv test (det vil si uten å forstyrre kroppen) som måler mengden oksygen i blodet. Det kan brukes til å identifisere pasienter i hvilken alvorlig lungehypertensjon førte til tilbakestrømning av blod gjennom aortakanalen fra lungearterien til aorta.
• Radiografi av organene i thoracic hule - En undersøkelse som bruker røntgenstråler for å få bilder av hjertet og lungene. Med en åpen arteriell kanal på radiografien, kan du oppdage et forstørret hjerte, så vel som å identifisere tegn på væskeretensjon i lungene.
• Hjertekateterisering - en invasiv test som er normalt åpen for diagnostisering av aoartastrøm i barn, er ikke nødvendig, men det er ofte utført for å påvise andre medfødt hjertefeil detektert ved ekkokardiografi. Et tynt og fleksibelt kateter settes inn i et blodkar i barnets lyske, som sendes til hjertet. Dette kateteret gjør det mulig å måle trykket i hjertekamrene, samt å introdusere en kontrast i dem, noe som gjør det mulig å visualisere den åpne aortakanalen på røntgenstrålen.

Diagnosen av denne hjertesykdommen hos voksne er praktisk talt den samme som hos barn, bortsett fra at de ofte bruker hjertekateterisering for å måle trykket i hjertekamrene.

Klikk på bildet for å forstørre

Behandlingsmetoder

Den åpne aortakanalen behandles med konservativ medisinbehandling, minimalt invasive perkutane inngrep og operasjoner. Målet med behandlingen er å lukke aortakanalen, og dermed forhindre utvikling av komplikasjoner og normalisering av hjertet (det vil si at patologi kan elimineres med suksess).

Små åpne aortakanaler ligger ofte i seg selv uten behandling. Hos premature babyer opptil tre måneder, oppstår spontan lukning av aortakanalen i 72-75% av tilfellene. Hos barn eldre enn 3 måneder er selvlukking av defekten svært sjelden.

Hvis aortakanalen er stor i diameter eller forårsaker helseproblemer, trenger fullfødte babyer behandling. Premature nyfødte trenger denne behandlingen hvis det fører til problemer med pust eller hjerte.

Det er interessant at det i noen medfødt hjertefeil, leger forsøker å støtte aorta-kanalen i den åpne tilstand, fordi bare når eksistensen av oksygenrikt blod kan blande seg med venøs (f.eks upassende utslipp av fartøyer fra hjertet). I slike tilfeller utføres behandling med prostaglandiner som holder aortakanalen åpen før kirurgisk korreksjon av eksisterende misdannelser.

Konservativ terapi

Konservativ medisinbehandling er effektiv i prematur babyer. Siden prostaglandin bidrar til åpen tilstand av aortakanalen, kan stoffer som undertrykker sin syntese starte prosessen med å stenge denne feilen. Disse stoffene inkluderer ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler - indomethacin eller ibuprofen, som administreres intravenøst. Disse stoffene har omtrent samme effekt.

Hvis en nyfødt med en åpen aortakanal har symptomer og tegn på hjertesvikt, kan konservativ behandling omfatte digoksin og diuretika. For fullstendig gjenoppretting er imidlertid fullstendig aortakanal-lukning nødvendig.

Minimalt invasive perkutane inngrep

Minimalt invasive perkutane inngrep utføres ved å bruke et tynt og fleksibelt kateter som settes inn i aorta gjennom lårbenet i lysken. Disse inngrepene brukes ofte til å lukke aortakanalen hos spedbarn eller barn som er gamle nok til å bære dem ut. Også med deres hjelp, oftest behandlet voksne pasienter.

Den samme metoden er noen ganger brukt til å behandle små PDAer for å forhindre utvikling av infeksiv endokarditt (infeksiøs betennelse i hjertets indre fôr).

Barnet får narkotika som hjelper ham som sov under prosedyren. Legen fører kateteret inn i et stort fartøy i lysken (lårarterien), og sender den deretter til aorta. Når kateteret er på plass, driver legen en liten metallspole eller annen blokkeringsanordning gjennom den og plasserer den i aortakanalen. Denne enheten blokkerer blodstrømmen gjennom aortakanalen.

Perkutane inngrep på hjertet krever ikke et brystinnsnitt, på grunn av hvilket barnets tilstand raskt gjenopprettes. I noen land utføres prosedyren for aortakanalen på poliklinisk basis.

Komplikasjoner med minimal invasiv fjerning av denne feilen er sjeldne og kortvarige. Disse kan inkludere blødning eller infeksjon på stedet for innsetting av kateteret, forskyvning av blokkeringsanordningen fra hvor den var plassert.

Spiral for lukking av aortakanalen

kirurgi

En operasjon for korrigering av den åpne aortakanalen kan utføres både for barn og voksne hvis:

1. En for tidlig eller fullfødt nyfødt baby har helseproblemer på grunn av denne plassen, og den er fortsatt for liten til en minimalt invasiv perkutan intervensjon.
2. Minimal invasiv perkutan intervensjon mislyktes.
3. Operasjonen er planlagt for behandling av medfølgende medfødte hjertefeil.

Hos barn som ikke har helseproblemer på grunn av en åpen aortakanal, utføres kirurgi oftest etter at de har fylt 6 måneder. Noen ganger utfører legene en operasjon med liten defekt for å redusere risikoen for infeksiv endokarditt.

Slike operasjoner utføres under generell anestesi, det vil si at pasienten sover og føler seg ikke smerte. Kirurgen gjør et lite snitt mellom ribbenene på brystet for å få tilgang til aortakanalen. Så lukker han det med sømmer eller klips.

Komplikasjoner av kirurgiske inngrep utvikles sjelden, oftest med kortsiktig natur. Disse kan omfatte heshet, diafragmatisk lammelse, infeksjoner, blødninger og væskeakkumulering rundt lungene.

Effusjon i pleurhulen

Postoperativ periode

Etter operasjonen er barnet på sykehuset i flere dager. Han administreres medisiner for å roe og redusere smerte. For tidlig babyer holder seg på sykehuset litt lenger, da de ofte har andre helseproblemer.

Leger og sykepleiere lærer barnets foreldre hvordan de skal ta vare på ham hjemme. Disse anbefalingene inkluderer følgende:

• begrense barnets aktivitet til han gjenoppretter4
• besøk legen regelmessig for kontroll;
• Følg legenes anbefalinger til hjemmebruk.

Full gjenoppretting bør skje innen få uker.

outlook

Hvis en PDA-pasient ble identifisert i tide, er han det eneste hjerteproblemet, prognosen for denne sykdommen er utmerket. I prematur babyer er prognosen for den åpne aortakanalen ofte bestemt av eksistensen av andre helseproblemer.

Vanligvis, etter at aortakanalen er stengt, opplever pasienter ingen symptomer, de utvikler ikke komplikasjoner.

Hos voksne pasienter er prognosen avhengig av tilstanden til blodårene i den lille sirkulasjonen av blodsirkulasjonen og tilstanden til myokardiet før behandling.

Hvis ubehandlet er dødeligheten fra den åpne aortakanalen 20% til 20 år, 42% til 45 år, 60% til 60 år.

Forfatteren av artikkelen: Nivelichuk Taras, leder av avdelingen for anestesiologi og intensiv omsorg, arbeidserfaring på 8 år. Videregående opplæring i spesialiteten "Generell medisin".

Åpen arteriell kanal

Den åpne arterielle kanalen er en fungerende patologisk sammenheng mellom aorta og lungestammen, som normalt gir embryonalt blodsirkulasjon og gjennomgår utrydding i de første timene etter fødselen. Den åpne arterielle kanalen manifesteres av et barns utviklingsforsinkelse, økt tretthet, tachypnea, hjertebank, avbrudd i hjerteaktivitet. Ekkokardiografi, elektrokardiografi, røntgen, aortografi, hjertekateterisering bidrar til å diagnostisere den åpne arterielle kanalen. Kirurgisk behandling av defekten, inkludert bandasje (ligasjon) eller skjæringspunktet mellom den åpne arterielle kanalen med lukning av aorta- og lungeendene.

Åpen arteriell kanal

Den åpne arterielle (Botallov) -kanalen er et spalt av tilbehørsbeholderen som forbinder aorta og lungearterien, som fortsetter å fungere etter utløpet av utryddet. Den arterielle kanalen (dustus arteriosus) er en nødvendig anatomisk struktur i systemet med embryonisk sirkulasjon. Etter fødselen forsvinner behovet for den arterielle kanalen på grunn av utseendet av lungeskade, det slutter å fungere og gradvis lukkes. Vanligvis stopper kanalens funksjon de første 15-20 timer etter fødselen, hele anatomisk lukking varer fra 2 til 8 uker.

I kardiologi er den åpne arterielle kanalen 9,8% blant alle medfødte hjertefeil og er 2 ganger oftere diagnostisert hos kvinner. Den åpne arterielle kanalen finnes både i en isolert form og i kombinasjon med andre anomalier i hjertet og blodkarene (5-10%): Stenose av aorta-munnen, stenose og atresi i lungearteriene, aorta-koartering, åpen atrioventrikulær kanal, DMD, DMTP, etc. hjertefeil med duktusavhengig blodsirkulasjon (transponering av hovedartariene, den ekstreme formen av Fallot's tetrad, avbrudd av aortabuen, kritisk lunge- eller aortastenosose, venstre ventrikulær hypoplasia syndrom) en medfølgende kommunikasjon.

Årsaker til åpen ductus arteriosus

Den åpne arterielle kanalen finnes vanligvis i prematur babyer og er ekstremt sjelden i termen babyer. I premature nyfødte som veier under 1750 g, er frekvensen av den åpne arterielle kanalen 30-40%, hos barn hvis fødselsvekt ikke overstiger 1000g, er det 80%. Ofte i disse barna fant medfødte abnormiteter i mage-tarmkanalen og genitourinary systemet. Ikke-utvikling av føtalkommunikasjon hos premature spedbarn i postnatal perioden er forbundet med syndrom av respiratoriske lidelser, asfyksi under fødsel, vedvarende metabolsk acidose, langvarig oksygenbehandling med høye oksygenkonsentrasjoner, overdreven infusjonsbehandling.

Hos fullfødte spedbarn er den åpne arterielle kanalen mye mer vanlig i høylandet. I noen tilfeller er feilen forårsaket av patogen i selve kanalen. Ofte er den åpne arterielle kanalen en arvelig hjerteavvik. Den arterielle kanalen kan forbli åpen hos barn hvis mødre har hatt rubella i første trimester av svangerskapet.

Dermed er risikofaktorer for åpen arteriell kanal for tidlig fødsel og forfedelighet, familiehistorie, tilstedeværelse av andre CHD, smittsomme og somatiske sykdommer hos gravide kvinner.

Egenskaper av hemodynamikk med åpen arteriell kanal

Den åpne arterielle kanalen ligger i øverste etasje av fremre mediastinum; den stammer fra aortabuen ved nivået av den venstre subklaveriske arterien og strømmer inn i lungekroppen på stedet for dens bifurkasjon og delvis inn i venstre lungearteri; Noen ganger forekommer høyre eller bilateral arteriell kanal. Botallovkanalen kan ha en sylindrisk, konisk, fenestrert, aneurysmal form; lengden er 3-25 mm, bredde - 3-15 mm.

Den arterielle kanalen og det åpne ovale vinduet er nødvendige fysiologiske komponenter i føtal sirkulasjonen. I fosteret kommer blod fra høyre ventrikel inn i lungearterien, og derfra (fordi lungene ikke fungerer) gjennom arteriellkanalen - inn i den nedadgående aorta. Umiddelbart etter fødselen, med den første uavhengige innåndingen av en nyfødt, faller lungemotstanden, og trykket i aorta stiger, noe som fører til utvikling av blodutløp fra aorta til lungearterien. Inkluderingen av lungevernet bidrar til spasmen i kanalen ved å redusere sin glatte muskelvegg. Funksjonell lukning av ductus arteriosus i termiske babyer forekommer innen 15-20 timer etter fødselen. Den totale anatomiske utslettingen av Botallovkanalen oppstår imidlertid ved 2-8 uker av ekstrauterint liv.

En åpen arteriell kanal er sagt hvis funksjonen ikke stopper 2 uker etter fødselen. Den åpne arterielle kanalen er en blek type misdannelse, siden det forårsaker utslipp av oksygenert blod fra aorta til lungearterien. Arterio-venøs utslipp forårsaker strømmen av ytterligere blodvolumer til lungene, overløpet av pulmonal vaskulær seng og utvikling av pulmonal hypertensjon. Økt volumbelastning på venstre hjerte fører til hypertrofi og dilatasjon.

Hemodynamiske forstyrrelser med en åpen arteriell kanal er avhengig av størrelsen på meldingen, vinkelen av dens utløp fra aorta, trykkforskjellen mellom større og mindre sirkulasjon. Således motstår en lang, tynn, tortuøs kanal som strekker seg i en skarp vinkel fra aorta, tilbakeblomstring av blod og forhindrer utvikling av signifikante hemodynamiske forstyrrelser. Over tid kan en slik kanal utrydde seg selv. Tilstedeværelsen av en kort, bred åpen arteriell kanal, tvert imot, forårsaker en signifikant arterio-venøs utslipp og uttalt hemodynamiske lidelser. Slike kanaler er ikke i stand til utrydding.

Klassifikasjon åpen ductus arteriosus

Med hensyn til trykknivået i lungearterien er det 4 grader feil:

1. Trykket i LA i systole overstiger ikke 40% av arterietrykket;
2. Moderat pulmonal hypertensjon; LA-trykk er 40-75% av arterietrykket;
3. Alvorlig lungehypertensjon LA-trykk er mer enn 75% av arterielt trykk; venstre-høyre blodutløp opprettholdes;
4. Alvorlig lungehypertensjon LA-trykk tilsvarer eller overskrider systemisk trykk, noe som fører til utseendet til en høyre-venstre utladning av blod.

I det naturlige løpet av den åpne arterielle kanalen kan spores 3 faser:

• Jeg - scenen med primær tilpasning (de første 2-3 årene av et barns liv). Karakterisert ved den kliniske manifestasjonen av den åpne arterielle kanalen; Ofte ledsaget av utvikling av kritiske forhold, som i 20% av tilfellene slutter i døden uten rettidig hjerteoperasjon.
• II - scenen av relativ kompensasjon (fra 2-3 år til 20 år). Den er preget av utvikling og langsiktig eksistens av liten sirkel hypervolemia, relativ stenose av venstre atrio-ventrikulær åpning, systolisk overbelastning av høyre ventrikel.
• III - scenen av sklerotiske endringer i lungekarrene. Den videre naturlige løpet av den åpne arterielle kanalen ledsages av restrukturering av lungekapillærene og arteriolene med utvikling av irreversible sklerotiske forandringer i dem. På dette stadiet erstattes de kliniske manifestasjonene av den åpne arterielle kanalen gradvis med symptomer på pulmonal hypertensjon.

Symptomer på den åpne arterielle kanalen

Det kliniske løpet av den åpne arterielle kanalen varierer fra asymptomatisk til ekstremt alvorlig. Den åpne arterielle kanalen av liten diameter, som ikke fører til nedsatt hemodynamikk, kan forbli ukjent i lang tid. Og tvert imot forårsaker tilstedeværelsen av en bred arteriell kanal den raske utviklingen av symptomer i de første dagene og månedene av et barns liv.

De første tegn på flekk kan være hudens konstante blekhet, forbigående cyanose under suging, gråting, anstrengelse; mangel på kroppsvekt, lag i motorutvikling. Barn med en åpen arteriell kanal er tilbøyelige til hyppige sykdommer i bronkitt, lungebetennelse. Med fysisk aktivitet utvikler kortpustethet, tretthet, takykardi, uregelmessig hjerteslag.

Progresjon av ubehag og forverring av trivsel kan oppstå under puberteten, etter fødsel, på grunn av betydelig fysisk overbelastning. I dette tilfellet blir cyanose permanent, noe som indikerer utviklingen av venoarteriell utslipp og en økning i hjertesvikt.

Komplikasjoner av den åpne arterielle kanalen kan tjene som bakteriell endokarditt, kanalen aneurisme og dens brudd. Gjennomsnittlig levetid med en naturlig strøm av kanalen er 25 år. Spontan utrydding og lukning av den åpne arterielle kanalen er ekstremt sjelden.

Diagnose av åpen arteriell kanal

Når man undersøker en pasient med en åpen arteriell kanal, oppdages det ofte en brystdeformasjon (hjertebukk) og økt pulsering i fremspringet av hjertepunktet. Det viktigste auskultative tegn på en åpen arteriell kanal er grov systolisk-diastolisk murmur med en "maskin" -komponent i det andre mellomromet til venstre.

Obligatorisk minimumsforskning med åpen arteriell kanal inkluderer bryst røntgen, EKG, fonokardiografi, ultralyd i hjertet. Radiografisk detektert kardiomegali ved å øke størrelsen på venstre ventrikel, utbuling av lungearterien, økt lungemønster, pulsering av lungens røtter. EKG-tegn på en åpen arteriell kanal inkluderer indikasjoner på hypertrofi og overbelastning av venstre ventrikel; i pulmonal hypertensjon, hypertrofi og overbelastning av høyre ventrikel. Ved hjelp av EchoCG er indirekte tegn på defekten bestemt, direkte visualisering av den åpne arterielle kanalen utføres, dets dimensjoner blir målt.

For aortografi brukes sensing av høyre hjerte, MSCT og MR i hjertet med høy lungesykdom og en kombinasjon av åpen arteriell defekt med andre hjertemessige anomalier. Differensiell diagnose av den åpne arterielle kanalen skal utføres med aorta lungeseptale defekter, vanlig arteriell stamme, Valsalva sinus aneurysm, aorta insuffisiens og arteriovenøs fistel.

Behandling av åpen arteriell kanal

I premature spedbarn brukes konservativ styring av den åpne arterielle kanalen. Det innebærer innføring av inhibitorer av syntesen av prostaglandin (indometacin) for å stimulere uavhengig utblodning av kanalen. I fravær av effekten av en 3 ganger gjentakelse av legemiddelforløpet hos barn eldre enn 3 uker, vises kirurgisk lukning av kanalen.

Ved pediatrisk hjerteoperasjon med åpen arteriell kanal brukes åpne og endovaskulære operasjoner. Åpne inngrep kan omfatte ligering av den åpne arterielle kanalen, dens klipping med vaskulære klips, kryss mellom kanalen med lukning av lunge- og aortaendene. Alternative metoder for å lukke den åpne arterielle kanalen er dens klipping under thoracoscopy og kateter endovaskulær okklusjon (embolisering) med spesielle spoler.

Prediksjon og forebygging av åpen arteriell kanal

Den åpne arterielle kanalen, selv av liten størrelse, er forbundet med økt risiko for tidlig død, siden det fører til en reduksjon i kompensasjonsreserver i myokard og lungekar, og tillegg av alvorlige komplikasjoner. Pasienter som har gjennomgått kirurgisk lukning av kanalen, har de beste hemodynamiske parametrene og en lengre levetid. Postoperativ dødelighet er lav.

For å redusere sannsynligheten for å ha et barn med en åpen arteriell kanal, er det nødvendig å utelukke alle mulige risikofaktorer: røyking, alkohol, medisinering, stress, kontakt med smittsomme pasienter, etc. Hvis det er CHD i nære slektninger, bør en genetiker konsulteres i planleggingsstadiet av graviditet.

Åpen arteriell kanal (OAD) av hjertet hos barn

Strukturen og arbeidet i hjertet i fosteret er forskjellig fra dette organets funksjon hos barn etter fødselen og hos voksne. Først av alt, det faktum at i hjertet av babyen som er i mors livmor, er det flere hull og kanaler. En av dem er arteriellkanalen, som etter fødselen normalt skal lukke, men dette skjer ikke hos noen babyer.

Hva er den åpne arterielle kanalen hos barn

Arteriell eller Botallovym kanal er et fartøy som er tilstede i hjertet av fosteret. Diameteren til et slikt kar kan være fra 2 til 10 mm og lengde - fra 4 til 12 mm. Dens funksjon er bindingen av pulmonal arterie til aorta. Dette kreves for overføring av blod for å omgå lungene, da de ikke fungerer under fosterutvikling.

Kanalen er lukket når barnet er født, og omformes til en ledning som er ugjennomtrengelig for blod, bestående av bindevev. I noen tilfeller oppstår ikke lukking av kanalen, og denne patologien kalles den åpne arterielle kanalen eller forkortet PAP. Det er diagnostisert i en av 2000 babyer, og dette skjer i nesten halvparten av premature babyer. Ifølge statistikk forekommer jenter en slik feil dobbelt så ofte.

Et eksempel på hva som ligner en PDA på ultralyd, kan du se i neste video.

Når skal jeg lukke?

I de fleste babyer skjer lukking av kanalen mellom lungearterien og aorta i de første 2 dagene av livet. Hvis barnet er for tidlig, vurderes lukkehastigheten til opptil åtte uker. OAP er diagnostisert for barn som har Botallovkanalen igjen åpen etter å ha fylt 3 måneder.

Hvorfor lukkes ikke alle nyfødte?

En patologi som en PDA er ofte diagnostisert med prematuritet, men de nøyaktige grunnene til at kanalen forblir lukket er ennå ikke identifisert. De provokerende faktorene inkluderer:

• Arvelighet.
• Lavmasse av nyfødte (mindre enn 2500 g).
• Tilstedeværelsen av andre hjertefeil.
• Hypoksi under prenatal utvikling og under arbeidskraft.
• Downs syndrom og andre kromosomale abnormiteter.
• Tilstedeværelsen av moren til diabetes.
• Rubella i en kvinne under svangerskapet.
• Strålingseffekt på gravide.
• Bruk av fremtidig moderalkohol eller stoffer med narkotisk effekt.
• Motta stoffer som påvirker fosteret.

Hemodynamikk i OAP

Hvis kanalen ikke vokser over, da på grunn av det høyere trykket i aorta, kommer blod fra dette store fartøyet inn i pulmonal arterien gjennom PDA, og kobler seg til blodvolumet fra høyre ventrikel. Som følge av dette kommer blod inn i blodårene i lungene mer, noe som medfører en økning i belastningen på lungesirkulasjonen, så vel som på høyre hjerte.

I utviklingen av PDAs kliniske manifestasjoner er det tre faser:

1. Primær tilpasning. Dette stadiet er observert hos barn i de første årene av livet og preges av en utpreget klinikk, avhengig av størrelsen på den åpne kanalen.
2. Relativ kompensasjon. På dette stadiet reduseres trykket i lungekarrene, og i hule i høyre ventrikel - øker. Resultatet vil være en funksjonell overbelastning av høyre side av hjertet. Denne fasen observeres i alderen 3-20 år.
3. Sklerosering av lungekar. På dette stadiet utvikler pulmonal hypertensjon.

Tegn på

I babyer av det første år av livet manifesterer OAP seg selv:

• Hjertebank.
• Kortpustethet.
• Mindre vektøkning.
• Blek hud.
• Svetting.
• Økt tretthet.

Diameteren av kanalen påvirker sværhetsgraden av defekten. Hvis det er lite, kan sykdommen fortsette uten noen symptomer. Når størrelsen på fartøyet er mer enn 9 mm i fullfødte babyer og mer enn 1,5 mm i prematur babyer, er symptomene mer uttalt. De er sammen med:

• Hoste.
• Heshet.
• Hyppig bronkitt og lungebetennelse.
• Lag i utvikling.
• Vekttap

Hvis patologien ikke ble avslørt før året, så vises eldre barn slike tegn på PDA:

• Åndedrettsproblemer med liten anstrengelse (økt frekvens, følelse av mangel på luft).
• Hyppige infeksjoner i luftveiene.
• Cyanose av huden på beina.
• Ikke nok vekt for alderen din.
• Det raske utseendet av tretthet når du flytter spill.

fare

Når Botallovkanalen er lukket, kommer blod fra aorta inn i lungens fartøy og overbelaster dem. Dette truer den gradvise utviklingen av pulmonal hypertensjon, hjerteslid og en reduksjon i forventet levealder.

I tillegg til den negative effekten på lungene øker forekomsten av PDA risikoen for slike komplikasjoner som:

• Aorta ruptur er en dødelig tilstand.
• Endokarditt er en bakteriell sykdom med ventilskade.
• Hjerteinfarkt - hjertemuskelenes død.

Hvis diameteren på den åpne kanalen er signifikant, og behandlingen er fraværende, begynner barnet å utvikle hjertesvikt. Det manifesteres av kortpustethet, rask pusting, høy puls, reduksjon i blodtrykk. Denne tilstanden krever umiddelbar behandling på sykehuset.

diagnostikk

Å identifisere barnet UAP bruk:

• Auskultasjon - legen lytter til babyens hjerteslag gjennom brystet og bestemmer lyden.
• Ultralyd - denne metoden oppdager en åpen kanal, og hvis studien suppleres med en doppler, så er det i stand til å bestemme volum og retning av blodet, som er utladet gjennom PDA.
• Røntgenstråler - en slik undersøkelse vil bestemme endringer i lungene, så vel som hjertegrenser.
• EKG - resultatene vil bli avslørt økt stress på venstre ventrikkel.
• Lydende kamre i hjertet og blodårene - en slik undersøkelse bestemmer tilstedeværelsen av en åpen kanal ved hjelp av kontrast, og måler også trykk.
• Beregnet tomografi er den mest nøyaktige metoden som ofte brukes før kirurgi.

behandling

Legen bestemmer behandlingstaktikken med hensyn til symptomene på defekten, kanalens diameter, barnets alder, tilstedeværelsen av komplikasjoner og andre patologier. OAP-terapi kan være medisinering og kirurgi.

Konservativ behandling

Til ham ty til uutpressede kliniske manifestasjoner av vice og fraværet av komplikasjoner. Behandling av babyer som AOA er identifisert umiddelbart etter fødselen er som regel første medisinske. Antiinflammatoriske legemidler, som ibuprofen eller indometacin, kan gis til barnet. De er mest effektive de første månedene etter fødselen, fordi de blokkerer stoffer som hindrer kanalen fra å lukke på en naturlig måte.

Diuretika og hjerte glykosider er også foreskrevet for babyer for å redusere belastningen på hjertet.

drift

Denne behandlingen er den mest pålitelige og er:

1. Kateterisering av kanalen. Denne metoden for behandling brukes ofte i en alder av 12 måneder. Det er en sikker og tilstrekkelig effektiv manipulasjon, hvis essens er innføringen av et kateter i den store arterien til et barn, som er matet til OAP for å installere en okkluderer inne i kanalen (en enhet for blokkering av blodstrømmen).
2. Bandaging kanal under åpen kirurgi. Slike behandling utføres ofte i alderen 2-5 år. I stedet for å kle seg er det mulig å lukke kanalen eller klemme fartøyet ved hjelp av et spesielt klips.

Alle disse betingelsene høres litt skummelt ut, men for å ikke være redd, må du vite hva barnet ditt skal gjøre og hvordan det vil skje. I neste video kan du se hvordan lukkeren er installert i kanalen i praksis.

Indikasjoner for kirurgisk inngrep i OAD er slike situasjoner:

• Drugbehandling var ineffektiv.
• Barnet har symptomer på stagnasjon av blod i lungene, og trykket i lungene har økt.
• Barnet lider ofte av lungebetennelse eller bronkitt, noe som er vanskelig å behandle.
• Barnet utviklet hjertesvikt.

Operasjonen er ikke foreskrevet for alvorlige nyre- eller leversykdommer, så vel som i en situasjon hvor blod ikke kastes fra aorta, men inn i aorta, noe som er et tegn på en alvorlig lesjon av lungekarrene, som ikke korrigeres kirurgisk.

outlook

Hvis Botallovkanalen ikke lukker i de første 3 månedene, skjer det i seg selv svært sjelden. Et barn født med en PDA er foreskrevet medikamentbehandling for å stimulere overveksten av kanalen, som er 1-3 kurer av injeksjoner av antiinflammatoriske legemidler. I 70-80% av tilfellene bidrar slike medisiner til å eliminere problemet. Med deres ineffektivitet anbefales kirurgisk behandling.

Operasjonen bidrar til å eliminere feilen i seg selv, lette pusten og gjenopprette lungefunksjonen. Dødelighet under kirurgisk inngrep med OAP er opptil 3% (nesten ikke dødelige tilfeller forekommer hos fullfødte babyer), og i 0,1% opererte babyer åpnes kanalen etter noen år.

Uten behandling, lever noen av barna som er født med store PDA, til å være over 40 år gamle. Oftest har de fra det andre eller tredje året av livet lunghypertensjon, som er irreversibel. I tillegg øker risikoen for endokarditt og andre komplikasjoner. Mens kirurgisk behandling gir et gunstig utfall i 98% av tilfellene.

forebygging

For å redusere risikoen for OAS i et barn, er det viktig:

• For graviditetsperioden å gi opp alkohol og røyking.
• Ikke bruk medisiner som ikke er foreskrevet av lege under graviditet.
• Ta tiltak for å beskytte mot smittsomme sykdommer.
• Hvis det er hjertefeil hos familien, konsulter en genetiker før unnfangelsen.

Åpen arteriell botallovkanal (OAD): årsakene til ikke-lukning hos barn, symptomer, hvordan man skal behandle

Den åpne arterielle kanalen (OAD) er en sykdom som oppstår som en følge av en forstyrrelse i hjertets normale utvikling og store kar i prenatale og postnatale perioder. Medfødte hjertefeil er vanligvis dannet i de første månedene av fosterutvikling som følge av atypisk dannelse av intrakardielle formasjoner. Vedvarende patologiske endringer i hjertets struktur fører til dysfunksjon og utvikling av hypoksi.

Arteriell (Botallo) kanal - strukturell dannelsen av føtalt hjerte gjennom hvilken blod skyves ut av den venstre ventrikkel inn i aorta kommer inn i lunge stammen og tilbake igjen inn i venstre hjertekammer. Normalt, gjennomgår ductus arteriosus obliteration umiddelbart etter fødselen og blir en forbindende ledning. Å fylle lungene med oksygen fører til lukking av ductus intimal fortykning og forandringer i blodstrømningsretningen.

Hos barn med misdannelser lukkes ikke kanalen i tide, men fortsetter å fungere. Dette hemmer lungesirkulasjonen og hjertets normale funksjon. OAP er vanligvis diagnostisert hos nyfødte og spedbarn, sjeldnere i skolebarn, og noen ganger til og med hos voksne. Patologi er funnet i fulltidsbarn som bor i områder av høylandet.

etiologi

PDAs etiologi er for tiden ikke fullt ut forstått. Spesialister identifiserer flere risikofaktorer for denne sykdommen:

• Preterm arbeidskraft
• Lav fødselsvekt
• beriberi,
• Kronisk føtal hypoksi,
• Arvelig predisposisjon
• Ekteskap mellom slektninger,
• Alder på mor over 35 år,
• Genomisk patologi - Downs syndrom, Marfan, Edwards,
• Infeksiøs patologi i første trimester av graviditet, medfødt rubella syndrom,
• UPU
• Alkohol og narkotikabruk gravid, røyking,
• Røntgen og gamma bestråling
• Tar medisiner under graviditet
• Virkningen av kjemikalier på kroppen av en gravid kvinne
• Systemiske og metabolske sykdommer hos gravide
• Fetal endokarditt av revmatisk opprinnelse,
• Maternal endokrinopatier - diabetes mellitus, hypothyroidism og andre.

Årsakene til AOA er vanligvis kombinert i 2 store grupper - internt og eksternt. Interne årsaker er knyttet til arvelig disposisjon og hormonelle forandringer. Eksterne årsaker inkluderer: dårlig økologi, yrkesfare, sykdommer og skadelige vaner hos moren, giftige effekter på fosteret av ulike stoffer - stoffer, kjemikalier, alkohol, tobakk.

OAP er vanligvis oppdaget i prematur babyer. Dessuten, jo mindre vekten av det nyfødte, desto større er sannsynligheten for utviklingen av denne patologien. Hjertesykdom er vanligvis kombinert med unormal utvikling av organene i fordøyelsessystemet, urinveiene og kjønsorganene. De umiddelbare årsakene til ikke-nedleggelse av Botallovkanalen i dette tilfellet er respiratoriske sykdommer, føtale kvælning, langvarig oksygenbehandling og parenteral væskebehandling.

Video: Medisinsk animasjon om anatomien til den arterielle kanalen

symptomatologi

Sykdommen kan være asymptomatisk og ekstremt vanskelig. Med en liten diameter av kanalen utvikler ikke hemodynamiske lidelser, og patologien blir ikke diagnostisert i lang tid. Hvis diameteren til kanalen og volumet av shunten er signifikant, uttalt symptomene på patologi sterkt og ser veldig tidlig ut.

Kliniske tegn:

1. Pallor av hud
2. Cyanose som oppstår under suging, gråting, spenning,
3. Vekttap
4. hyperhidrose,
5. Hoste, heshet,
6. Svak psykofysisk utvikling,
7. Kortpustethet
8. svakhet
9. Natt astmaangrep, dårlig søvn,
10. Arrytmi, takykardi, ustabil puls,

Barn med OAP lider ofte av bronkopulmonal patologi. Nyfødte med en stor arteriell kanal og en betydelig mengde shunt er vanskelige å mate, de vekker ikke og til og med går ned i vekt.

Hvis patologien ikke ble oppdaget i det første år av livet, så vokser og utvikler sykdommen i løpet av sykdommen og manifesterer mer levende kliniske symptomer: asteni, kortpustethet, tachypnea, hoste, hyppige inflammatoriske sykdommer i bronkiene og lungene.

komplikasjoner

Alvorlige komplikasjoner og farlige konsekvenser av PAD:

• Bakteriell endokarditt er en smittsom betennelse i hjertets indre fôr, noe som fører til dysfunksjon av valvulærapparatet. Pasienter med feber, kuldegysninger og svette. Tegn på beruselse kombineres med hodepine og sløvhet. Hepatosplenomegali utvikler seg, blødninger opptrer i fundus og smertefulle små knuter på håndflatene. Antibakteriell behandling av patologi. Pasienter er foreskrevet antibiotika fra gruppen av cephalosporiner, makrolider, fluorokinoloner, aminoglykosider.
• Hjertesvikt utvikler seg i fravær av rettidig hjerteoperasjon og består av utilstrekkelig blodtilførsel til de indre organene. Hjertet slutter å fullstendig pumpe blod, noe som fører til kronisk hypoksi og forverring av hele kroppen. Pasienter opplever kortpustethet, takykardi, ødem i nedre ekstremiteter, tretthet, søvnforstyrrelser, vedvarende tørr hoste. Behandlingen av patologi inkluderer diettterapi, medisinering, med sikte på å normalisere blodtrykket, stabilisere hjertearbeidet og forbedre blodtilførselen.
• Myokardinfarkt - en akutt sykdom forårsaket av utseendet i hjertemuskulaturfokuset på iskemisk nekrose. Patologien manifesteres av karakteristisk smerte, som ikke stoppes ved inntak av nitrater, agitasjon og angst hos pasienten, hudens hud, svette. Behandlingen utføres på et sykehus. Pasienter er foreskrevet trombolytika, narkotiske analgetika, nitrater.
• Omvendt blodstrøm gjennom den brede arterielle kanalen kan føre til cerebral iskemi og intracerebral blødning.
• Lungødem utvikles når væske passerer fra lungekapillærene i interstitialrommet.

De sjeldnere komplikasjonene til PDA inkluderer: aorta-brudd, uforenlig med livet; aneurisme og ruptur av arteriell kanal; pulmonal hypertensjon av sklerotisk natur; hjertestans i fravær av korrigerende terapi; hyppige akutte luftveisinfeksjoner og SARS.

diagnostikk

Leger fra ulike medisinske spesialiteter er involvert i å diagnostisere SAR:

1. Obstetrikere og gynekologer overvåker hjerteslag og utviklingen av det føtal kardiovaskulære systemet,
2. Neonatologer undersøker det nyfødte og lytter til hjertelyder,
3. Barnelærer undersøker eldre barn: de utfører auskultasjon av hjertet, og når patologisk støy oppdages, sender de barnet til en kardiolog,
4. Kardiologer foretar en endelig diagnose og foreskriver behandling.

Generelle diagnostiske tiltak inkluderer visuell undersøkelse av pasienten, palpasjon og perkusjon av brystet, auskultasjon, instrumentelle undersøkelsesmetoder: elektrokardiografi, radiografi, ultralyd i hjertet og store kar, fonokardiografi.

Under inspeksjonen oppdages deformering av brystet, pulsering av hjerteområdet, forskyvning av hjertet til venstre. Palpasjon oppdager systolisk tremor og perkusjon - utvider grensene for kardial sløvhet. Auskultasjon er den viktigste metoden i diagnosen PDA. Den klassiske funksjonen er grov kontinuerlig "motor" -støy på grunn av ensrettet bevegelse av blod. Gradvis forsvinner den, og en aksent av 2 toner over lungearterien vises. I alvorlige tilfeller er det flere klikk og rumlende lyder.

Instrument diagnostiske metoder:

• Elektrokardiografi avslører ikke patologiske symptomer, men bare tegn på venstre ventrikulær hypertrofi.
• Radiologiske tegn på patologi er: mesh mønster i lungene, utvidelse av hjertets skygge, dilatasjon av sine venstre kamre, utbuling av et segment av lungearteriestammen, flaky infiltrering.
• Ultralyd i hjertet gir deg mulighet til å visuelt vurdere arbeidet til forskjellige deler av hjertet og ventilapparatet for å bestemme tykkelsen på myokardiet, størrelsen på kanalen. Doppler sonografi gjør det mulig å etablere diagnosen av PDA så nøyaktig som mulig, bestemme bredden og oppbløtningen av blod fra aorta inn i lungearterien. Ultralydundersøkelse av hjertet gjør det mulig å oppdage anatomiske defekter i hjerteventilene, bestemme plasseringen av de store fartøyene og vurdere myokardets kontraktilitet.
• Fonokardiografi er en enkel metode for å diagnostisere hjertefeil og defekter mellom hulrom ved grafisk opptak av toner og hjerte lyder. Med fonokardiografi kan du objektivt dokumentere dataene som er oppnådd når du lytter til en pasient, måle lydens varighet og intervaller mellom dem.
• Aortografi er en informativ diagnostisk metode, som består i å levere en kontrastvæske til hjertehulen og gjennomføre en rekke røntgenstråler. Samtidig farging av aorta og lungearterien indikerer ikke-lukking av Botallova-kanalen. De resulterende bildene forblir i datamaskinens elektroniske minne, slik at du kan jobbe med dem flere ganger.
• Kateterisering og hjertesignal i OAP gir absolutt nøyaktig diagnose, hvis sonden går fritt fra lungearterien gjennom kanalen inn i den nedadgående aorta.

Hjertehulehull og angiokardiografi er nødvendig for en mer nøyaktig anatomisk og hemodynamisk diagnose.

behandling

Jo raskere sykdommen oppdages, desto lettere er det å bli kvitt den. Når de første tegnene på patologi oppstår, er det nødvendig å konsultere en lege. Tidlig diagnose og rettidig behandling vil forbedre pasientens sjanser for fullstendig gjenoppretting.

Hvis et barn mister vekt, nekter aktive spill, blir blå når man skriker, blir døsig, opplever kortpustethet, hoste og cyanose, blir ofte ARVI og bronkitt, bør den så snart som mulig bli vist til en spesialist.

Konservativ behandling

Narkotikabehandling er indisert for pasienter med milde kliniske tegn og ingen komplikasjoner. Narkotikabehandling av PDA utføres for tidlig og barn opptil ett år. Hvis, etter 3 kurs med konservativ terapi, lukkes kanalen ikke, og symptomene på hjertesvikt øker, fortsett til kirurgi.

1. Et sykt barn er foreskrevet et spesielt diett som begrenser væskeinntaket.
2. Åndedrettstøtte er nødvendig for alle premature babyer med OAP.
3. Pasienter er foreskrevet prostaglandinhemmere, som aktiverer uavhengig utblodning av kanalen. Vanligvis brukes intravenøs eller enteral administrering av indometacin eller ibuprofen.
4. Antibiotisk terapi utføres for å hindre smittsomme komplikasjoner - bakteriell endokarditt og lungebetennelse.
5. Diuretika - "Veroshpiron", "Lasix", hjerteglykosider - "Strofantin", "Korglikon", ACE-hemmere - "Enalapril", "Captopril" er foreskrevet for personer med hjertesviktsklinikk

Hjertekateterisering

Hjertekateterisering er foreskrevet for barn som ikke har mottatt det forventede resultatet fra konservativ terapi. Hjertekateterisering er en svært effektiv metode for behandling av PDA med lav risiko for å utvikle komplikasjoner. Prosedyren utføres av spesialutdannede pediatriske kardiologer. Noen få timer før kateterisering av barnet ikke skal mates og vannes. Umiddelbart før prosedyren får han et rensende emalje og en beroligende injeksjon. Etter at barnet slapper av og sovner, begynner de å manipulere. Et kateter settes inn i hjertekamrene gjennom et av de store blodkarene. Det er ikke nødvendig å lage snitt på huden. Legen overvåker kateterets fremgang, ser på skjermen på en spesiell røntgenmaskin. Gjennom studier av blodprøver og måling av blodtrykk i hjertet mottar han informasjon om feilen. Jo mer erfarne og kvalifiserte kardiologen, desto mer effektivt og vellykket vil hjertekateterisering passere.

Kardiale kateterisering og kanalutskæring under thoracoscopy er et alternativ til kirurgisk behandling av defekten.

Kirurgisk behandling

Kirurgi gjør at du kan eliminere OAS helt, redusere lidelsen til pasienten, øke motstanden mot fysisk aktivitet og forlenge livet betydelig. Kirurgisk behandling består av åpne og endovaskulære operasjoner. OAP bundet opp med en dobbel ligatur, pålegge det vaskulære klips, kryss og sutureres.

Klassisk kirurgi er en åpen kirurgi, som består i å binde Botallova-kanalen. Operasjonen utføres på et "tørt" hjerte når pasienten er koblet til ventilatoren og under generell anestesi.

Den endoskopiske metoden for kirurgi er minimalt invasiv og mindre traumatisk. Et lite snitt er laget på låret, gjennom hvilket en sonde settes inn i lårbenet. Ved hjelp av det leveres en okkluder eller spiral til PDA, med hvilken lumen er lukket. Hele løpet av operasjonen overvåkes av leger på skjermen.

Video: OAD-operasjon, Botallova-kanalanatomi

forebygging

Forebyggende tiltak består i utelukkelse av de viktigste risikofaktorene - stress, alkoholinntak og narkotika, kontakt med smittsomme pasienter.

Etter kirurgisk korrigering av patologien med barnet, er det nødvendig å gjøre doserte fysiske øvelser og massasje hjemme.

Røykeavbrudd og screening for genetiske abnormiteter vil bidra til å redusere risikoen for utvikling av CHD.

Forebygging av forekomsten av CHD reduseres til nøye planlegging av graviditet og medisinsk og genetisk rådgivning for personer i fare.

Det bør tas hensyn til å observere og undersøke kvinner som er smittet med rubella-viruset eller har en comorbid tilstand.

Barnet skal få riktig omsorg: økt ernæring, fysisk aktivitet, fysiologisk og følelsesmessig komfort.